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医责险应延长索赔期限

2019-08-08 11:22:28 来源:健康报

  □四川华望律师事务所律师 黄学丹

  索赔期限是指被保险人或受益人向保险人行使索赔权的时效期间。保险合同的被保险人、受益人应当在有效期间内向保险人提出赔偿请求,超过索赔期限提出的索赔无效。实践中,医疗责任保险的索赔形式和索赔的起算点条款没有明确规定,一般仅以被保险人履行告知义务来实现。

  期内索赔制存在一定弊端

  为了调整费率和储备资金,目前,多数保险公司在医疗责任保险格式条款中采用的是期内索赔制。期内索赔制是保险人对保险期限内受害人向被保险人提出的有效索赔负责,而不考虑导致该索赔的事故何时发生以及发生时是否续保。即在合同有效期内才赔偿,保险公司考虑的是索赔提出的具体时间,而不是保险事故发生时间。

  然而有些医疗行为对人身体的损害和影响具有潜伏性和隐蔽性。一方面,当医疗损害发生时,患者和医疗机构都可能存在不知情的情形,从而无法提出索赔;另一方面,从患者发现的时候到提出索赔,可能跨越很多年,甚至早已超出追溯期。同时,对于潜伏期较长的患者,以患者自身的医学常识,很难察觉,虽然医疗机构存在赔偿的可能性,然而超出医疗保险合同约定的索赔期和追溯期,保险公司就不再承担保险责任了。另外,医疗案件的鉴定时间普遍较长,还存在着反复鉴定的可能性,使得医疗机构在索赔时效的限制下更是处于不利的地位,尤其是中途不再续保的医疗机构会感受到缴了保费却得不到赔偿,从而降低了投保人的积极性。

  或可借鉴“长尾巴”模式

  目前医疗责任保险的责任期限为一年,追溯期一年,实行期内索赔制,在具体条款中有关追溯期的规定不明确,且与《民法总则》中诉讼时效有一定差距。考虑到我国目前实行强制医疗责任保险还处于起步阶段,发展历史较短,经验还不丰富,医疗责任保险采用期内发生制会给保险公司带来一定的经营困难。可以参照国外医疗责任保险的做法,延长索赔期限,或者在原来的索赔期限后,加一个延展期(reporting endorsement),即被保险人有权交付额外的保费以获得延展请求时效的批单,在此延展时效届满之日的前一日提出索赔,保险公司仍然负责赔偿。美国新泽西州医疗检查委员会要求医师必须购买最少保额为单笔赔偿100万,累计限额300万的保险,并且还要购买一个延展报告期的保险,否则医师将被依据州法施以民事责任处罚。这对我国医疗责任保险发展意义重大,特别是对诊所、个体执业的医生具有重要的保障作用。

  我国保险业发展到一定程度,保险公司对于不确定性风险有更大抵御能力,可以借鉴美国的“长尾巴(Long Tail)”模式,即以医疗保险事故的发生时间为判断标准。发达国家针对妇产科和助产护士一般采用此种模式,责任期间为新生儿出生直至成年。这种模式,对有些医疗纠纷的处理尤为重要,例如发生新生儿输液错误却没有立即出现明显损害等暂时难以评估赔偿金额的案件。

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