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一次说走就走的随访

2020-09-24 11:02:07 来源:健康报

  □江西省于都县卫生健康委 郭洪福

  “有没有让老人多吃一点蔬菜、水果?”“有呀,我们一般榨成水果汁,每天上午、下午各榨一杯。”

  “那每天坚持做康复训练吗?”“我们都记得做锻炼,就是奶奶不怎么配合,一副很难受的样子。”

  近日,江西省于都县铁山垅镇大布村签约家庭医生李纯凤再一次来到签约户陈凤秀老人家中,一进门便忙不迭向老人家属询问饮食与康复锻炼等情况。这是李纯凤今年4月以来对陈凤秀老人的第5次入户随访。

  今年83岁的陈凤秀老人患大面积脑梗死、冠心病、慢性胃炎、高血压病、糖尿病等多种慢性病。住院治疗后,今年4月回到家中休养康复。当月,卫生院和老人一家签订家庭医生签约服务协议,约定每年至少提供6次上门体检诊察和随访服务。作为老人的家庭医生,镇卫生院中医师李纯凤每隔一段时间就与团队成员一道,携带电子血压计、听诊器、心电图机等便携式设备上门开展体检、监测、随访。

  “不知老人家这些天恢复得怎么样了,卸掉留置导尿管后的情况如何,精神状态有没有好转……”最近,李纯凤一直惦念着陈凤秀的病情。这天上午,李纯凤招呼队员前往大布村专程看望陈凤秀老人,于是便有了这次说走就走的随访之行。

  心肺听诊、血压监测、查体问询,经过全方位诊察访视,李纯凤欣喜地发现这次老人的病情好了很多,肺部无痰,已经能够自主排便,背部的褥疮也已经结疤长好,手脚四肢比之前更加有力,整个精神状态也有好转。李纯凤见近半年来大家的努力见了效,一颗心终于落了地。

  了解到因老人功能锻炼没能坚持开展,出现面颊凹陷,脸部等部分肌肉萎缩等一些新情况后,她向老人家属提出一整套康复意见:要求饮食选择流质食物,营养方面增加蔬菜、水果、高蛋白类食物,提升抵抗力;采取握拳、曲肘、抬腿、活动关节等方式,每天坚持做康复训练;天气好的时候多让老人出去看看风景;多和老人沟通交流,缓解抑郁心情。

  “足底这里有一个涌泉穴,可多按摩按摩,也可以用艾草叶熬水泡脚或热敷。”李纯凤还发挥自身专业优势,提供中医药康复指导。

  家庭医生的贴心关怀和周到的入户服务,让陈凤秀老人一家很是满意。“多亏了李医生、多亏了签约服务,让我老婆不出门也得到了康复服务。”回顾这半年,老人的丈夫郭礼光十分感激。

  “如果不坚持做锻炼,肌肉就会萎缩。”临行,李纯凤再次嘱咐家属坚持给老人做康复训练和功能锻炼。

  李纯凤2018年加入该镇大布村家庭医生团队,一般每隔一个月左右就会下村随访一次,遇到像陈凤秀这类病情较重的居家康复病人,随访周期也将缩短。

  据介绍,于都县铁山垅镇共有9个家庭医生签约服务团队。该镇大布村现有公共卫生服务人口1492人,其中,65岁以上老年人152人、高血压患者97人、糖尿病患者11人、严重精神障碍患者8人。重点服务对象家庭医生服务签约履约率达到100%。

  于都县坚持以抗风险能力较弱的特殊人群为重点,纵深推进家庭医生签约服务常态化,确保贫困户中65周岁以上老年人、0~6岁儿童等8类重点人群落实家庭医生签约服务全覆盖。持续开展以康复就医指导、疾病筛查为主要内容的健康扶贫网格化巡访,因户施策帮扶已脱贫患病家庭成员康复,杜绝因病返贫。对15个省级挂牌督战贫困村健康扶贫开展“回头看”现场督战。

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