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借助膜解剖 拨开“云雾”看外科

2020-11-13 11:18:36 来源:健康报

  □华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科中心主任 龚建平

  近年来,腔镜手术技术不断进步,外科医生对于人体内部的观察视野和角度也发生了巨大改变。同时,人们在手术实践中也发现了很多用传统解剖无法解释的新现象。在这样的背景下,膜解剖逐渐进入了人们的视线。那么,什么是膜解剖?与腔镜手术又有哪些渊源?膜解剖能解决怎样的临床问题?本期,我们邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院龚建平教授针对膜解剖这一新理论作介绍。

  当今我们对于外科手术操作的理解,主要基于两个理论框架:器官解剖和血管解剖。而在肿瘤外科,还需考虑实体恶性肿瘤的四大基本转移,包括直接侵犯、腹膜播散、血行转移和淋巴扩散。

  尽管这些理论在外科学取得了巨大成功,但在肿瘤外科却常常失效。这种“失效”提醒着人们,需要有更新的医学解释,甚至是新的理论框架。

  视野改变助力观察效果提升

  在外科医学发展中,有记录的层面外科出现在100多年前,在更久远的年代,外科医生都是凭借着经验和肉眼观察,寻找间隙或层面进行分离和切割。这样的技巧得出了三个结果。一是只有少数人妙手偶得;二是相互间缺乏认可;三是多年来的实际效果显示,各类技术大同小异,似乎并没有本质性的进步。

  随着人们越来越多的疑问以及观察工具的出现,这一问题得到了解决。腔镜最早应用于微创手术,但它也成了外科医生们的观察工具,伴随而生的数字技术,使得各种现场手术直播成为可能。外科医生的感官得以延伸,验证和重现成为可能。

  在这样的方法学下,我们认识到,广义的系膜与系膜床融合后,有4层膜5个层面(或间隙);正确的层面是广义的系膜与系膜床之间的融合间隙,而不是任意的间隙或层面。而我们切除的“实物”是广义的系膜(类似“膜块”),而不是膜片;“实物”(广义的系膜)内有“第五转移”的潜行,而不仅仅是淋巴网络。

  膜解剖或改变外科技术现状

  从定义上看,“膜解剖”是指“广义的系膜与系膜床的解剖”。“解剖”一词不仅包括有结构或装置,还有事件或功能在其中。“广义的系膜”是筋膜(和浆膜)包绕着器官(或组织)及其血供,悬挂于体后壁的信封样结构。层面外科、筋膜认识、结直肠系膜解剖,只是膜解剖形成的重要线索之一。

  在这样的定义下,我们以胃癌为例,推演和验证了胃背侧系膜近侧段(PSDM)的存在、形态和结构(表面被覆着浆膜及其内面的筋膜);其中不仅有血供和淋巴网络,且有“第五转移”潜行;系膜的浆膜被覆,屏障着癌细胞局限于信封内;信封样“广义的系膜”,千姿百态的倒卧、埋藏、融合于系膜床;不认识这一恒定的解剖结构而进行手术,多半打破“信封”,不仅造成出血,还容易导致癌细胞从中“泄露”。以此类推,这一规律至少在消化道肿瘤可能具有普遍性。

  理解膜解剖、挖掘膜解剖、应用膜解剖,将进一步丰富我们对外科手术的理解,改变外科及其相关学科的现状。

  新理念须更多研究去验证

  对于“膜”的解释如何才能更符合客观真相,更能解决临床实际问题呢?这就需要可验证的规律。可验证的规律需有无歧义的概念、判断和推演(唯一性),针对一个长期以来悬而未决的问题(质疑性),用特定的方法去验证(独立性)。

  以往,虽有许多“膜”的说法,但大多停留在引经据典的诠释和解读中,没有唯一的定义和新的知识点,也就谈不上独立的验证。还是以胃癌为例,日本学者将网膜、网膜囊与胃系膜混为一谈,既没认识到系膜的定义(唯一性),更没认识到PSDM的存在;将胃系膜的形态认定为“扇形”,将其结构视作“膜片”,而没认识到系膜的“膜管”形状。这种源自既有知识框架的传统认识,将网膜和网膜囊误认为胃系膜(无唯一性),这也正是他们系列临床试验结果无差异的原因;而这些无差异的临床试验结果也暗示了传统知识框架的问题。

  目前,还有一些医生并不认同膜解剖的理论框架,这本身就是科学的常态。但可以肯定的是,膜解剖已被越来越多的人所认识。未来,各个专业的膜解剖以及膜解剖的各个领域必将有更多的发现与成果。

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