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疫情期间,稀缺医疗资源该如何分配

2020-10-31 00:00:00 来源:健康报

邱仁宗:中国社会科学院哲学研究所研究员,中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学研究中心学术委员会主任,华中科技大学生命伦理学研究中心主任,中国人民大学伦理学与道德建设研究中心研究员兼生命伦理学研究所所长,美国The Hastings Center客座高级研究员,国家哲学院院士。


雷瑞鹏:华中科技大学哲学系教授、博士生导师,生命伦理学研究中心执行主任,国家治理研究院研究员,中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会副理事长兼秘书长,美国The Hastings Center客座高级研究员。

在重庆三峡中心医院重症隔离病房,医务人员为患者加油鼓劲。王全超摄

为保障抗疫物资供给,贵州省遵义市余庆县经济开发区一家口罩生产企业的工人牺牲五一假期赶制口罩。贺春雨摄

    目前美国、印度、巴西等国日增新冠肺炎确诊病例数万,医疗卫生资源严重不敷应用,给医院和医疗系统形成巨大的压力。在这种情况下如何合乎伦理地分配稀缺医疗资源成为医务人员、医院管理者和卫生行政决策者面临的难题。华中科技大学生命伦理学研究中心执行主任雷瑞鹏和中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学研究中心学术委员会主任邱仁宗就这一问题表达了自己的看法,并介绍了国际学术界的相关伦理原则。——编者

    1 资源的分配公正是医疗卫生事业的基本伦理原则之一

    资源的分配公正是医疗卫生事业的基本伦理原则之一。医疗卫生事业的基本伦理原则——有益、尊重和公正,提供了一个评价我们在临床、研究和公共卫生领域方面所做的决策和随后采取的行动是非对错的伦理标准。

    公正原则源于人的尊严和内在价值是平等的认知理念,它不允许我们不公平地对待任何一个人,更不允许歧视他,将他污名化。公正有形式原则和实质原则两方面:形式原则要求对有关方面相同的人相同对待,不同的人不同对待;实质原则规定有关方面是什么。在医疗卫生方面,实质原则就是病人或人群的健康需要,对于健康有相同需要的人,我们分配给他们相同的资源;对健康有不同需要的人,我们分配给他们不同的资源。这与资源募集不同,资源的募集要按照个人收入的多少或购买力的高低(如税收)来定。

    在分配资源时,既有资源宏观分配的伦理问题,又有微观分配的伦理问题。在宏观分配方面需要考虑:国家资源用于例如抗疫与用于其他重要方面(例如教育、科研、国防等)之间的平衡;用于抗疫与用于其他主要疾病的医疗和预防之间的平衡(医疗卫生事业内部);以及用于抗疫的资源在医疗干预与非医疗之间的平衡问题(抗疫事业内部)。资源的微观分配则是指资源到了机构或医生手里如何公平分配的问题。

    在疫情暴发期间,医疗卫生资源一下子变成全面短缺,资源不足以满足所有的健康需要。这样就必定会发生“需要相同”但不能分配到相同资源的现象,在“需要相同”的人中必须有优先次序的排列。

    美国著名哲学家罗尔斯的差异原则中蕴含着这样的含义:所有人应该享有平等分配的资源;资源分配的不平等唯有有利于脆弱人群时才可得到辩护。但在疫情期间,资源分配的不平等还可以因更重要的理由而得到辩护:即有利于挽救更多的生命,更多生活质量高的生命以及有利于抗击疫情。

    2016年世界卫生组织曾就疫病大流行相关问题发布伦理指南,建议各国政府、医疗设施和其他参与应对的机构应通过制定在疫情暴发情况下分配稀缺资源的准则,来积极应对疫病流行。资源分配的准则或规则的制订必须立足于效用和公平这两个基本价值的兼顾和平衡。

    2 效用和公平原则 需要全面考量和权衡

    稀缺医疗资源的分配是一项悲剧性的任务。因为不管多合适的分配总会有相当一部人因得不到资源而去世。这就好比在一个满载逃难者而负载超重的救生艇上选择将谁扔下大海。稀缺资源的分配是否合乎伦理,就要看制订的标准及其实施,是否符合效用原则和公平原则。

    效用原则要求一种资源的分配办法能促进更多的总体净受益(即总体受益减去总体风险),使预期总体净受益量最大化,以体现有益和不伤害的基本伦理原则。这里的受益是指健康受益。例如在疫情流行期间被挽救生命的人数,他们的生活质量,预期生存率和预期增加的生命年以及预期增加的按质量调整的生命年。风险是可能引起的伤害性后果,例如治疗后发生的并发症或副作用、后遗症、留下残疾,甚至死亡。效用原则要求将这些能够设想到的所有受益和风险及其发生的严重程度和概率都要考虑到。

    根据效用原则,在稀缺医疗卫生资源应分配给谁的问题上,有一些重要的建议:

    1.在疫情流行期间,将稀缺资源分配给第一线的医务人员、疾控人员和基本社会服务人员(维持社会正常运转必需的人员),不但将使人员个体受益,而且使病人、其他社会成员和作为一个整体的社会大为受益。否则就没有人去做疫情引起的治疗、护理、预防、研究工作,以及维持社会正常运转的工作,进而有可能造成社会瘫痪。这也是世界卫生组织指南中所说的互惠原则:我们让这些人员优先获得资源,他们反过来服务于我们。

    2.目前还没有针对新冠病毒肺炎安全而有效的特效药,大多数治疗用药仅是支持性和缓解症状的,但呼吸器是抢救危重病人的重要设备,往往在疫情暴发时特别稀缺。有时也会产生肺移植手术的需要,对这些药物和疗法的分配和使用,则必须根据该病人的身体状况,以及服用这些药物或对他们采取救生措施后预后估计是否良好来综合判断。按照这样的原则,基础疾病比较严重的病人就可能会在优先次序方面排在比较靠后的位置。例如有两位病人发生危象,只有一部呼吸器,那么很有可能将呼吸器用于能够抢救过来的病人。对另一位病人可以提供一些支持性和姑息性疗法以及最佳照护。

    3.一般来说,对于儿童、青少年要给予比较优先的地位,一般不将60岁以上的老人作为一个整体排在次要地位,还是要考虑各个病人的身体情况。如有些老人身体十分健康,反而有些年轻人不注意个人生活方式,长期服用烟草和酒精等成瘾物质,患有许多基础性疾病,他们服药的预后可能比健康老人差。

    4.是否实施肺移植,则一要看是否有这方面的健康需要;二要看供移植的肺脏是否可得;三要看预后是否良好。过去我国有这样的例子:因长期酗酒患晚期肝癌的病人,进行了两次肝移植均告失败。晚期肝癌是肝移植的禁忌证,这样做浪费了本可挽救两位肝功能衰竭病人宝贵生命的稀缺资源,是按购买力分配稀缺医疗资源的恶性案例。

    在资源分配有关的政策方面,第一,不应该考虑个体的社会价值,包括社会地位、购买力、职业等;第二,在判定预期健康受益和伤害时,将社会群体之间的差异作为预测个体结局的基础的做法是不可接受的。即使有经验证据证明,某一种族、性别或社会经济群体的存活率比另一群体高,也不能因此将其作为分配标准。效用原则有可能使部分人错误地认为,预测有良好医疗结局是合乎伦理的分配资源的唯一合理根据。我们必须要承认,在稀缺资源分配时还有同样重要的公正原则,有时这个原则可导致一个不一定使稀缺资源的分配得到更多总体健康受益的决策。

    在稀缺资源的分配中,人们强烈关切公平可及,确保这些稀缺资源在医学上有资格获得并使用的病人之间公平分配,就是稀缺资源分配的公正原则。一般而言,基于社会特征(例如种族、社会经济阶级、性别)的资源分配将与公正原则相冲突。常规做法是,稀缺资源的分配既要考虑健康需要,也要考虑健康受益。

    在应用公正原则时考虑的因素有:医疗的紧迫性;在未来能够使用到稀缺资源的可能性;排队等待时间;病人来自何方(例如偶然有来自新疆或西藏的新冠肺炎病人,如果其他因素相同,则应优先考虑将稀缺药物分配给来自远方的病人,即使他们的预后可能要比北京或上海的病人差一些)。在应用公平的伦理原则时,应该特别注意那些最容易受到歧视、污名化或脆弱的个人和群体。必须特别考虑那些被限制在机构(养老院、护理院、监狱等)中的个人,他们不能保护自己的利益和权利,高度依赖他人,可能比生活在社区的人面临更高的感染风险。例如在美国,老人、穷人以及处于脆弱地位的非洲裔美国人在因新冠肺炎死亡人数中所占比例很高。

    3 稀缺资源分配可借鉴战伤处理的“类选法”

    类选法来源于战场对伤员的处理。一场战役下来,留下大量伤员,而医务人员和药品严重缺乏,如何处理这些伤员?医疗救护人员不得不把伤员分成三类:即使不治也有可能恢复;即使治也不能恢复;治疗可使他存活和恢复,不治则可能死亡或残疾。他们将优选治疗最后那类伤员,然后再来照顾第一、二类伤员。这是根据健康需要分配有限稀缺资源,也是最有效地使用资源的一种办法。那么,在疫情时期,我们能否用此法分配稀缺资源?是否可解决稀缺资源分配的可及性和公平性问题?

    在疫情流行期间,已有的和即将研发成功的药物或疫苗稀缺,必须做出分配的决策。类选法要将病人“分门别类”:有些病人被排除在治疗之外,有些则被认为有资格接受治疗,还有些病人被认为医学干预无用而被排除在治疗之外。在资源极度缺乏的情况下,排除标准更为严厉,它不仅要考虑治疗对病人是否有用,而且有些被认为治疗是必需和有用的患者也会被排除在外。谁能优先获得医疗资源应该基于的类选法标准,一方面要考虑最大限度地提高健康受益和公平;另一方面则要根据有关健康需要的医学证据和判定康复机会的因素来确定。

    以呼吸器的使用为例,类选法的第一步是要排除那些认为呼吸器不是绝对必要的患者。这些病人在正常情况下也不会被送入重症监护室。所有剩下的病人都需要呼吸器才能存活。第二步是制订类选法标准,目的在于拯救最多的人。这些标准应该尽可能以证据为基础。一些人提出了几个层次的标准(主要是医学方面的),这些标准对可及方面施加了越来越严格的限制。其想法是,当第一层标准的应用不适应供求关系(需求大于供给)时,类选法需要更加严格的标准,因此除了第一层标准外,还应用更严格的第二层标准,甚至再更严格的第三层标准。另外有一些人最近提出了一种不同的类选法方案,其规定的标准旨在排除即使接受治疗但预后非常差的人,也不包括那些可能受益,但仅仅在大量使用资源和延长重症监护之后才可受益的人。这种做法有争议。

    如果分层标准不足以满足需求远远大于供应的情况该怎么办?一种办法是让负责的医生根据他们对所有病人情况的医学评估做出自主裁量决定。这就引发了一些问题。首先,这种做法将很难避免偏差、主观判断,甚至偏见。这样的选择既不能根据挽救最大多数人的理由,也不能根据公平的理由得到辩护。也许在实在没有更好办法时,我们只好选择程序公平:如果两个病人之间没有相关的差异,那么他们都应该有平等的机会接受挽救生命的治疗。这种最后的决定可能就是基于“先到先治”的程序。

    4 将弱势群体置于优先地位是伦理的基本价值

    9月11日,美国《科学》杂志发表19名专家的署名文章,题为“全球疫苗分配的伦理框架”。他们谴责将本国研发的疫苗仅允许用于本国的做法为“疫苗民族主义”,这是不符合伦理的。人人都有权获得安全而有效疫苗,一个国家有跨越国境来帮助满足他国基本医疗卫生需要的义务,尤其在发生全球性突发公共卫生事件时。

    他们认为,在国家之间公平分配新冠病毒疫苗是一个分配公正的问题。虽然最初接受疫苗的是国家,但在各国之间的公平分配必定反映对最终接受者个人的道德关注。其中有三个基本价值尤为重要:有益于人民和限制伤害,将弱势群体置于优先地位,以及对人的平等道德关注。有益于人民和限制伤害是公认的重要伦理问题。要实现这一价值,就需要鉴定相关受益,衡量这些受益,并评估各国需要的相对紧迫性,即这些需要的重要性和时间敏感性。一种成功的疫苗可保护人们免受感染造成的死亡和疾病而产生直接受益,它还可减少因大流行而使卫生系统过度紧张造成的死亡和发病率,减少贫穷和关闭学校等社会困难而产生间接受益。将弱势群体置于优先地位是伦理学和全球卫生的基本价值,要实现这一价值,疫苗的分配必须反映对处于弱势地位的人特别关切。

    因此,在国际上公平分配新冠病毒疫苗要求评估不同类型的弱势。情况最糟的国家是不是最贫困的国家?最贫困的国家是否预期寿命最低? 平等的道德关注要求同样地对待同样的人,而不可基于道德上无关的差异(如性别、种族和宗教)歧视人。如果分配不同数量的疫苗能有效地使人们受益,同时将弱势群体置于优先地位,那么向不同国家分配不同数量的疫苗,就不存在歧视。

    最近,美国科学-医学-工程院发表了新冠病毒疫苗公平分配委员会题为《新冠疫苗公平分配的框架》的研究报告,制订了新冠病毒疫苗公平分配的伦理原则和程序性原则。伦理原则有:最大化受益,包含在短期和长期内保护和促进公众健康及其社会经济福祉的义务;平等关注,要求将所有人作为拥有平等尊严和价值的人来考虑和对待;减少健康不平等,包括考虑到受影响最严重的人群因感染病毒而受到健康不平等,有义务去缓解这些人群所经受的更重的负担。

    程序性原则有:公平要求公众参与,尤其是那些受大流行影响最大的那些人,并就分配标准和优先类别的公平应用做出不偏不倚的决策;透明性,包括与公众公开地、清楚地、准确地和直接地就分配框架的制订、部署和修改进行沟通;以证据为基础,这要求将分配框架,包括它的目标、标准和阶段,置于最佳可得的和经常更新的科学信息和数据之上。

    我国相关部门发表了有关疫苗分配和定价的办法。办法指出,根据目前对新冠病毒一些特点和目前的疫情,可按三类人群分层进行接种,即高风险人群、高危人群、普通人群这三类人群。首先是高风险人群,包括一线的医疗防疫人员、边境口岸工作人员,农副产品、冷冻市场工作人员等;其次是高危人群,老人、孕妇、儿童、基础疾病患者等;第三类就是普通人群。

    疫苗的定价会影响其分配的效用和公平。疫苗作为公共产品,它的定价一定不是以供需作为定价基础,而是以成本作为定价基础。新冠疫苗的价格决定因素很多,除了成本以外,也包括产能、接种规模,而且不同的技术路线的成本是不一样的。但是新冠疫苗的价格一定应该在大众可接受的范围内,否则不能实现疫苗的效用,也会出现不公平问题。

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