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县域医共体的边疆试点

2021-01-14 08:51:40 来源:健康报
  □首席记者 刘志勇
  无论天山南北,基层百姓出县就医,路程动辄数百公里。在超过1/6的国土面积上,2019年年底的常住人口仅2500多万人,占比不足全国总人口的1/50,这是我国陆地面积最大的省级行政区——新疆维吾尔自治区最基本的区情。提高广大农牧地区的基层医疗服务能力,让更多群众能够在家门口看上病,对于地广人稀的新疆而言具有重要意义。
  这是解决基层问题的路子
  天山中段南麓的一处盆地绿洲,聚居着阿克苏地区拜城县的30万常住人口。县委书记彭刚是一位谙熟卫生健康事业的地方领导:“出去‘看病远’‘看病难’,基层‘看不了’‘看不好’,一直都是拜城群众意见大、呼声高的问题。”
  彭刚说,国家明确建设县域医共体的医改策略后,拜城县很快认识到,这是一条解决基层医疗问题的改革路子。
  “我们既不能局限于南疆一隅拍脑袋决定,也不能简单照搬内地做法。”2018年决定启动医共体改革后,拜城县委主要领导多次带队赴县内各医疗机构调研,并派出多个考察组赴内地先行先试地区学习。
  此后,拜城县人民医院与12家乡镇卫生院、拜城县中医院与3家乡镇卫生院,分别组建了紧密型医共体,这两个紧密型医共体与县妇幼保健院、县疾控中心整合,再次组成了拜城县医共体总医院。
  在北疆阿勒泰地区,位于准噶尔盆地北缘的富蕴县,3.37万平方公里的土地上只有10.2万人口,其中约3/4为少数民族群众。“医改是一项重大民生工程,涉及部门众多,利益格局复杂,没有强有力的自上而下的推动很难取得实效。”富蕴县委书记刘成也对医改政策颇有研究,在总结近年来推动县域综合医改的经验时,刘成说:“搞县域医共体建设是真正把县乡村三级‘捆绑’成一家人,之前有不少形式的对口帮扶,效果都不如医共体好。”富蕴县坚持高位推动,县委书记、县长负总责、亲自抓,分管领导主动作为、具体抓。
  刘成介绍,由富蕴县人民医院牵头,纵向整合9家乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心,横向与县妇幼保健院、县疾控中心组建专科联盟,以这种形式组建医共体总医院。由总医院牵头构建医共体内的医疗业务体系,县妇幼保健院牵头、县疾控中心协助构建公共卫生管理体系,实现县域内医疗卫生机构从过去的“单体发展”,转变为“联体发展”,突出整体服务效率。
  书记县长出任“双主任”
  紧密型县域医共体建设并不是简单的县域内“合纵连横”,涉及管理体制、服务体系的重构,需要协调各方面的利益和需求。根据国家对紧密型县域医共体建设的指导性文件,拜城县、富蕴县都成立了医共体管理委员会,将机构编制、发展改革、卫生健康、医保、财政等部门纳入管委会组织框架,并均由县委、县政府主要领导出任医管委“双主任”。
  在拜城县、富蕴县,医共体管委会作为一种工作运行机制,并没有成立专门的实体机构。医共体内部人事岗位、收入分配、绩效考核等具体管理工作,主要由医共体总医院承担。医共体总医院成立党群服务中心、医疗业务中心、信息中心等业务管理中心,挂靠在县域内综合能力最强的县人民医院。
  刘成介绍,在保留原单位法人资格的前提下,富蕴县将县妇幼保健院、县疾控中心由县卫生健康委管理调整为医共体总医院管理,同时将县卫生健康委6名公共卫生、财务管理人员,整体移交给医共体总医院。特别值得一提的是,两县均成立了医共体总医院党委,在医共体建设中发挥党委把方向、管大局、做决策、促改革、保落实的领导作用。由于具体探索形式不同,拜城县医共体总医院党委书记由县卫生健康委主要领导担任,而富蕴县则由县人民医院党总支书记担任。
  彭刚介绍,拜城县建立了医疗事业单位“编制池”制度,县域内医疗机构编制交由医共体统一调配使用,实行“县招乡用、乡管村用”,破除城乡编制岗位使用壁垒,鼓励人才向基层流动。对医共体内急需人才,放权由医共体自主招聘,同时扩大医共体人事任免权,各科室、各乡镇卫生院负责人由医共体研究报县卫生健康委备案后任免。(下转第2版)(上接第1版)
  紧密型县域医共体建设启动后,富蕴县对全县医疗机构岗位进行总量核定,共核定岗位总数768个,由医共体统筹使用。“2020年实现医共体内人员流动26人,同时通过招聘、定向免费医学生培养等形式,吸纳139名卫生专业人员充实城乡人才队伍。”刘成说。
  “线上线下”支援基层诊疗
  记者到访的两地,在医共体建设过程中,都积极引导和鼓励上级医院医生向基层流动。同时,借助信息化手段,开展了不同形式的远程会诊、远程诊断等互联网诊疗业务。这些措施都取得了明显效果,更多患者留在基层,免去路途奔波,节省了医疗费用。
  “除了简单的清创缝合,卫生院以前基本没有外科业务,县人民医院外科专家团队支援带教后,手术量一直在稳步上升。”拜城县赛里木镇卫生院执行院长阿迪力·买买提介绍,从2018年启动医共体建设后,赛里木镇卫生院已完成普通外科手术440多例。“专家往下走、小病往下走,老百姓就能少花钱、少跑路。”
  拜城县人民医院院长张武军介绍,根据不同的发展水平和人口情况,该院在医共体内选择两家卫生院着力发展外科医疗业务,同时采取“以科包院”的形式,提升基层医疗服务能力。
  “我们科‘承包’的是赛里木镇卫生院,每周至少去两天。”拜城县人民医院内一科主任邵贵军说,他与护士长张玉兰成为卫生院院长、副院长后,一位负责医疗业务,一位负责基本公共卫生服务。近两年来,张玉兰已经跑遍了赛里木镇的每一个村,对全镇慢病管理重点人群的情况十分了解。
  从富蕴县城出发,沿着蜿蜒的山路向阿尔泰山脉腹地行进,抵达可可托海镇中心卫生院,50多公里路行车需要1个多小时。
  62岁的巴哈古丽·胡素尼住在镇上,她有20年的高血压病史,最近一段时间血压控制不稳,经常头晕、失眠。记者采访那天,她来到卫生院向全科医生玛依努尔求助。鉴于巴哈古丽的病情较为复杂,玛依努尔通过远程会诊系统向富蕴县人民医院发起协诊申请,在上级医生的指导下,为患者调整了用药处方。“上级专科医生协诊的过程,也是我们全科医生学习的过程。”
  “互联网诊疗在新疆具有更重要的意义,我们最远的乡镇距离县城170多公里,在基层为患者看好病,信息化发挥了不可替代的作用。”富蕴县医共体总医院党委书记江超介绍,在富蕴县人民医院的远程医疗室,每天都有医生值班,专门负责响应各卫生院发起的协诊申请。该县医共体远程影像中心开通后,2020年1月~11月,完成远程影像诊断1.1万例,比2019年同期增长了200多倍。
  要建医共体利益分配机制
  针对在乡镇卫生院诊治、住院和康复的患者,拜城县和富蕴县分别制定了92种和81种疾病的病种清单,用于规范医共体内的双向转诊。
  江超介绍,2020年1月~11月,富蕴县人民医院共接收各卫生院上转患者210人次,较上年同期减少287人次;下转患者149人次,较上年同期增加125人次,双向转诊网络体系正在逐步形成。在较早启动改革的拜城县,县内就诊患者在卫生院的就诊率,较改革前增长了107%,比如赛里木镇卫生院的住院量,从2018年的1299人次增长到2019年的2214人次。
  患者在基层就诊节约了医疗费用。“单纯的阑尾切除术,县级医院的治疗费用在3000元以上,报销80%~85%;卫生院为1000多元,报销90%;患者自费节省几百元,医保费用节省1000多元。”张武军介绍,县级医院医生下沉基层开展业务,不仅可以在卫生院拿到劳务性收入,县级医院还会通过考核发放专项绩效。
  在两地,医保部门均按照“以收定支、总额控制”的原则,根据县域内医共体医疗机构近3年医保结算和基金增长情况,确定当年医保总额,预付给医共体总医院。医保资金在一定程度上从“收入”变成了“支出”,总医院可以节约医保资金,卫生院可以增加业务收入,医务人员可以拿“双绩效”,调动了各方将患者留在基层的积极性。
  从2018年开始,新疆推进紧密型县域医共体建设,在16个国家级试点县的基础上,又遴选了29个县(市、区)作为自治区试点。截至目前,全区14个地(州、市)的96个县(市、区),共组建了115个紧密型县域医共体。同时,新疆组织加强了区内外三级医院对县级医院的对口帮扶工作,着力提升县域“龙头”医院的服务能力。截至2020年11月底,新疆全区县域内就诊率在90%以上的县(市、区)达63个。

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