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□中山大学附属第八医院（深圳福田）海滨社区健康服务站护士长唐永艳随着人口老龄化进程的持续加快，失能、半失能、慢性病、高龄群体居家医疗护理需求日益增长，传统居家照护模式存在监测不及时、服务不连续、响应不高效等问题。中山大学附属第八医院统筹管理辖区内的社康机构，聚焦老年患者居家护理需...

□中山大学附属第八医院（深圳福田）海滨社区健康服务站护士长 唐永艳

  随着人口老龄化进程的持续加快，失能、半失能、慢性病、高龄群体居家医疗护理需求日益增长，传统居家照护模式存在监测不及时、服务不连续、响应不高效等问题。

  中山大学附属第八医院统筹管理辖区内的社康机构，聚焦老年患者居家护理需求，率先启动智慧家庭病床项目，将智能化技术与人性化护理深度融合，探索出一条贴合基层实际、适配老年群体、兼具温度与效率的老年护理服务新路径。

四方协同 管好全流程

  自智慧家庭病床工作启动以来，医院牵头成立专项工作小组，由社区健康服务管理中心统筹部署、落实，各社康机构联合全科医生、社区护士、康复师、药剂师等组建多学科协作团队，构建起“评估—建床—服务—监测—转归”全流程闭环管理链条。

  针对辖区内高龄、失能、半失能、脑卒中后遗症、慢性病终末期、术后康复等符合家庭病床收治标准的老年患者，家庭医生团队上门开展全方位健康评估，摸清患者的基础疾病、身体机能、居家环境、家庭照护能力等情况，结合智能健康监测数据，科学制定个性化建床方案与专属护理计划。同时，完善家庭病床档案管理，将患者基础信息、病情资料、护理方案、监测数据、上门服务记录等全部录入智慧家庭病床系统，实现一人一档、动态更新、全程可追溯，为精准化护理服务提供可靠依据。

  医院整合优质医疗资源与数智化技术，搭建社康专属智慧家庭病床管理平台，配备智能可穿戴监测设备、智能血压计、智能心电监护仪、智能血氧仪等，免费安装至患者家中。平台打通医院、社康、家庭、家属四大端口，实现生命体征实时监测、数据自动上传、风险智能预警、远程视频查房、线上健康指导、服务工单闭环管理等功能，打破传统居家护理空间限制，让老年患者足不出户就能享受便捷、专业、连续的护理服务。

  结合老年护理服务特点与家庭病床工作实际，医院制定并完善了智慧家庭病床服务规范、老年居家护理操作流程及相关应急处置预案等管理制度，明确上门护理服务项目、操作规范、服务频次、人员职责。针对老年患者常见的压疮护理、管道护理、康复训练、用药指导、慢性病管理等需求，开展专项技能培训与考核，提升护理人员居家护理专业能力；定期组织多学科会诊，针对复杂、重症老年患者共同制定护理方案，实现全科、专科、康复、药学等服务深度融合，为老年患者提供全方位、专业化的居家护理保障。

  建立“医院—社康—家庭—家属”四方协同机制，定期与医院专科科室对接，实现双向转诊、技术指导、疑难病例会诊无缝衔接；加强与社区工作站、养老服务机构协作，整合社区资源，开展居家适老化改造指导、健康宣教等延伸服务；通过智慧平台实时向家属推送患者健康数据、护理进展，定期开展家属照护技能培训，指导家属参与日常照护，构建“专业护理﹢家庭照护”的协同服务模式。

服务效率满意度双提升

  经过近4年的实践探索，智慧家庭病床模式有效解决了老年患者就医难、照护难、出行难的问题，获得老年患者及家属的一致认可。

  智能化监测设备24小时不间断监测老年患者心率、呼吸、血压、血糖等生命体征，智慧平台实现异常数据实时预警、医护人员快速响应并及时处置，成功防范多例老年患者突发病情恶化风险，有效降低老年慢性病急性发作率、压疮发生率、跌倒发生率。试点以来，累计为42名老年患者建立智慧家庭病床，其中高龄、失能老年患者占比90%以上，累计开展上门护理服务1000余次，远程健康指导60余次，触发有效健康预警7次。

  依托智慧管理平台，医护人员可实时掌握患者健康状况，合理规划上门服务路线，减少无效奔波，管理家庭病床数量较传统模式提升近3倍，服务效率大幅提高。同时，家庭病床服务将专业护理延伸至家中，让老年患者无需住院就能享受与住院同质化的护理服务，有效分流医院住院患者，实现医疗资源优化配置。

  家庭病床服务费用按医保相关政策予以报销，相比住院治疗，大幅降低患者医疗费用支出，减轻了患者家庭的经济负担。同时，免去患者家属往返医院陪护、接送等烦琐流程，为他们节省了时间与精力。经调研，老年家庭病床患者及家属护理服务满意度达99.8%。

  智慧家庭病床试点打破了传统护理服务空间壁垒，构建起从预防到护理、再到康复、安宁疗护的一体化居家老年护理服务模式，填补了辖区居家老年护理服务空白，推动基层老年护理服务从“医院为主”向“居家为主”转变。

针对问题持续改进

  智慧家庭病床试点的推进过程中，各项工作取得了阶段性成效，也暴露出一些不足。部分高龄、独居老年患者对智能化设备操作不熟练，适老化服务仍需加强；基层医护人员工作任务繁重，智慧平台运维、居家护理服务、健康宣教等工作压力较大，人力配置有待进一步优化；跨部门数据协同、医保政策衔接、长期护理服务联动等机制仍需持续完善。

  针对现存问题，团队将持续优化改进后续工作。一是加大适老化服务力度，安排医护人员一对一指导老年患者及家属使用智能设备，制作简易操作手册、视频教程，定期上门协助操作。二是加强护理团队建设，优化绩效激励机制，加大老年护理、智慧医疗专业人才培养与引进力度，提升团队服务能力与工作积极性。三是深化多方协同合作，进一步打通医疗、养老、医保、民政等部门数据壁垒，完善双向转诊、长期护理保险衔接、居家照护补贴等配套服务，构建更完善的居家老年健康服务体系。四是持续升级智慧服务平台，丰富功能，优化监测精度，贴合老年患者个性化需求，不断提升智慧护理服务精准度与便捷性。