{"id":"511249","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"江苏东海： 线上线下协同 管好慢性病","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-05-28 08:52:46","condition":"来源：健康报","thumb": ""}

特约记者 程守勤 通讯员 印步军

  近年来，江苏省连云港市东海县以紧密型县域医共体为依托，将数智赋能与医防融合深度结合，创新上线医共体慢（专）病管理智慧平台，联动“党员医疗大篷车”线下服务，构建起线上线下协同、县乡村三级联动的慢性病管理新模式，精准高效管好4万余名慢性病患者，走出一条具有县域特色的慢性病健康管理新路径。

“掌上”轻点
打破信息壁垒

  “现在测完血压，手机一点就能上传结果，县里医生也能实时看到，心里踏实多了！”近日，东海县青湖镇68岁的王大爷对全新的智慧管理健康服务连连称赞。

  今年3月，东海县医共体慢（专）病管理智慧平台全面上线。该平台摆脱了传统纸质档案管理模式的滞后性与不便性，采用简洁的适老化设计，居民只需关注“东海县人民医院”微信公众号，进入慢性病管理居民端即可一键绑定健康档案，不能熟练使用智能手机的老年人也无太大操作难度。

  该平台以数字赋能打破信息壁垒，构建“建档—监测—随访—诊疗—转诊”全流程闭环管理，既是数据集成的“收纳盒”，也是实时响应的“预警器”。患者在家监测的血压、血糖等数据可实时同步至医共体系统后台，一旦出现异常指标，系统会及时预警响应，家庭医生第一时间跟进干预。目前，平台已对高血压、糖尿病等6类慢性病共4.2万名患者实现规范化管理，随访完成率达98%，推动慢性病防控从被动治疗向主动预防转变，有效降低并发症发生风险，为全县慢性病患者织密一张有温度、有力度的健康守护网。

“大篷车”驰骋
延伸服务触角

  线上平台筑牢“云端”支撑，线下“党员医疗大篷车”则成为贴近群众的健康服务触角。2013年，东海县委组织部、县卫生健康委牵头发起“党员医疗大篷车”惠民项目，整合全县各级医疗卫生机构的优质医疗资源，集结各学科党员医疗专家组建专项服务团队，常态化下沉乡村开展公益医疗服务。东海县依托紧密型县域医共体，构建县、乡、村三级联动慢性病服务网络：县级医疗机构牵头统筹并参与疑难病例诊疗，乡镇卫生院承担日常随访与枢纽转诊功能，村卫生室夯实基层筛查与健康宣教网底，实现全程覆盖、上下协同。

  “村医定期上门，镇里医生指导用药，县里专家还能随时会诊，组团式服务让我们特别安心。”牛山街道慢性病患者李女士的话，正是三级联动实效的真实写照。东海县人民医院“党员医疗大篷车”已持续运行10余年，累计服务群众20.3万人次，不仅上门开展监测、干预与用药指导，还常态化开展健康科普，并将农村儿童生长发育筛查纳入服务范围，去年共为800余名儿童完成评估。

  该院院长周洪梅介绍，“大篷车”不仅是移动诊疗站，更是健康科普阵地。医生在做好诊疗服务的同时，着力引导群众树立科学健康理念，提升自我健康管理能力。

医防融合
实现数据通、质控同

  作为国家慢性病综合防控示范区，东海县以紧密型县域医共体为载体，推动医防深度融合，着力打造可复制、可推广的慢性病管理路径，实现数据通、质控同。

  在数据互通上，东海县全力推进公共卫生系统、医院信息管理系统、健康管理系统与慢性病平台数据深度对接，并积极联通省级平台；同步全面铺开“心电一张网”项目，实现“基层检查、县级诊断”，村卫生室心电图数据可实时传输至县级医院，由县级专家研判。

  在质量管控上，明确县、乡、村三级职责分工，强化统一培训与业务指导，实现全县慢性病管理“一盘棋”推进。

  东海县卫生健康委党委书记、主任黄步先表示，从“党员医疗大篷车”10余年坚守，到“指尖上的慢性病管家”走进千家万户，东海县以数智化赋能医防融合，让慢性病管理更有精度和温度。东海县将持续织密慢性病健康服务网，推动优质高效、温暖便捷的慢性病服务覆盖更多群众。