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山东省潍坊市卫生健康委党组书记、主任 苏茂泉 慢性病防治的主战场在基层。山东省潍坊市卫生健康委将基层慢性病管理作为深化医改的核心抓手，依托潍坊市人民医院牵头打造全省首家三星级“三高中心”“三高临床指导中心”（以下简称“三高双中心”），统筹整合优质医疗资源，创新构建基层慢性病...

山东省潍坊市卫生健康委党组书记、主任 苏茂泉

  慢性病防治的主战场在基层。山东省潍坊市卫生健康委将基层慢性病管理作为深化医改的核心抓手，依托潍坊市人民医院牵头打造全省首家三星级“三高中心”“三高临床指导中心”（以下简称“三高双中心”），统筹整合优质医疗资源，创新构建基层慢性病管理新格局。

顶层设计
破解体系性难题

  高血压、高血糖、高血脂都是严重影响居民健康的慢性病，且患病群体呈年轻化趋势。针对当前基层“三高”共患及多病共存现象高发、服务能力不均衡、医防衔接机制不健全等问题，潍坊市从战略层面统筹规划，通过高位推动、龙头引领、双向转诊、网格监管、体系重构，系统破解体系性难题。

  高位推动聚合力。将基层慢性病管理纳入健康潍坊建设重点工程，成立由市政府牵头、卫生健康部门统筹、多部门协同的工作专班，建立全链条保障机制，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

  龙头引领强支撑。明确潍坊市人民医院核心龙头地位，推动其整合学科、人才、技术优势，在医院独立区域成立慢性病管理服务中心，承接“三高双中心”核心职能，成为赋能基层慢性病管理的“桥头堡”和技术辐射的“枢纽站”。中心秉持“从基层中来、到基层中去”的服务宗旨，为慢性病签约患者提供医保咨询、资质审核、建档筛查、评估随访、诊疗康复等整合型一体化服务，不断提炼优化服务模式，带动基层慢性病管理水平提升。

  双向转诊优秩序。潍坊市人民医院慢性病管理服务对象基数大、任务重，目前在管慢性病患者达7.5万人。为推动形成“急危重症到三级医院，常见病、多发病到县级医院，小病、慢性病在基层”的合理就医格局，潍坊市人民医院依托技术实力和人才资源优势，优化分级诊疗制度，有序将病情稳定的慢性病患者规范下转至基层医疗卫生机构接续管理，并及时接收基层上转的疑难重症患者，畅通三级医院与基层医疗卫生机构的双向转诊渠道。

  网格监管强落实。为解决基层慢性病管理中面临的“看到的人管不了，管得了的人看不到”难题，潍坊市人民医院对所在区下辖的17家社区卫生服务机构实行网格化管理，指定网格管理员，借助单病种群体管理大数据平台和移动终端，履行慢性病医疗监管、质量控制与技术指导主体责任，确保网格内慢性病患者管理不断档、服务不缺位，从而实现慢性病管理从粗放到精细、从分散到整合。

  体系重构畅联动。打造“三高中心—三高基地—三高之家”三级联动体系，纵向贯通市、县、乡、村四级医疗卫生机构，横向整合179家医联体单位、40个专科联盟资源，打破机构壁垒与“数据孤岛”，推动优质医疗资源向基层下沉、向网格延伸。其中，潍坊市人民医院“三高中心”承担技术引领、标准制定、流程打造、质量控制、人才培训及疑难危重症诊治核心职责；“三高基地”布局在基层医疗卫生机构，承接资源与技术下沉工作，负责规范诊疗、双向转诊、康复管理等工作；“三高之家”则扎根农村（社区），以家庭医生为主体提供筛查随访、用药指导、健康管理等基础服务。

医防融合
构建全周期服务体系

  潍坊市将医防融合贯穿于慢性病管理全过程，推动基层医疗卫生服务从“重治疗”向“防治管康一体化”转变。

  服务下沉优体验。以“三高双中心”为龙头，打破传统诊疗边界，推动市级医院与县乡村三级医疗卫生机构协同发力，通过建机制定标准、建平台通数据、建通道畅转诊、强基层提能力、优服务全周期五大举措，将防、筛、诊、治、管、康全周期服务延伸至基层网格末梢，为群众建立个性化健康档案，提供免费筛查、中医干预、康复理疗等“一站式”服务，实现“小病不出乡、慢性病不出县、大病有保障”。其中，潍坊市人民医院作为全市单病种群体管理质控中心，牵头制定包含高血压、糖尿病等在内的153种单病种群体管理指南，依托单病种群体管理大数据平台，实现市县乡村四级医疗卫生机构数据互通，建立基层首诊、双向转诊绿色诊疗通道，让患者享受连续、闭环的全周期健康服务。

  能力提升固根基。以“三高双中心”为核心，建立标准化培训体系，组建多学科专家团队，通过专家下沉坐诊、远程带教、专题培训等方式，针对性提升基层医务人员“三高”规范化诊疗、并发症早期筛查、健康管理等核心能力，筑牢基层健康“守门人”防线。

  智慧赋能提效率。搭建区域慢性病管理智慧平台，实现医联体医疗机构信息互联互通，推动患者数据、诊疗方案、随访记录等信息高效共享。打造“潍智救”急诊急救服务平台，创新“上车即入院”微救治模式，打通“筛查—诊疗—随访—管理”全流程闭环。

机制创新
放大示范引领效应

  潍坊市以机制创新为抓手，推动基层慢性病管理工作常态化、可持续发展，持续放大示范引领效应。

  标准建设树样板。推动“三高双中心”高标准建设运营，牵头制定基层慢性病诊疗标准、服务规范、考核细则，为全国基层慢性病管理体系建设提供可参考的建设范式。

  经验推广扩影响。主动扛起示范引领责任，搭建卫生健康系统内部经验交流平台，通过现场观摩、结对帮扶、线上分享等形式，推广潍坊市慢性病管理模式的核心经验与实操路径。

  动态优化提质效。建立“群众评价—专家评估—动态调整”工作机制，持续优化网格服务流程、完善人才培训体系、健全工作激励机制，推动基层慢性病管理服务质量与群众满意度双提升。

  潍坊市卫生健康委将持续深化“三高双中心”建设，进一步强化统筹协调、优化资源配置、健全长效机制，在基层赋能上再加力、在服务精准上再提质、在经验推广上再提速，不断巩固扩大基层慢性病管理的工作成效。