{"id":"509131","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"陕西山阳： 四措并举 提升服务质效","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-02-26 08:27:02","condition":"来源：健康报","thumb": ""}

□陕西省山阳县卫生健康局 陆松 位于秦岭南麓的陕西省商洛市山阳县，境内山地丘陵地貌占比超82%，244个村（社区）散落在山谷之间。在深入推进家庭医生签约服务、探索流动服务模式之前，特殊的地理格局，让医疗资源分散不均、医疗服务半径过大一度成为制约群众健康的难题，“看病难、看病...

□陕西省山阳县卫生健康局 陆松

  位于秦岭南麓的陕西省商洛市山阳县，境内山地丘陵地貌占比超82%，244个村（社区）散落在山谷之间。在深入推进家庭医生签约服务、探索流动服务模式之前，特殊的地理格局，让医疗资源分散不均、医疗服务半径过大一度成为制约群众健康的难题，“看病难、看病远”的困扰长期存在。

  近年来，山阳县以家庭医生签约服务为重要抓手，通过建强全专融合团队、推行精准管理机制、深化一体化改革、强化健康教育赋能，让优质医疗服务跨越山川阻隔，走进千家万户。截至目前，全县244个村（社区）实现全专融合家庭医生团队全覆盖，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四类主要慢性病患者实现应签尽签。2025年，全县慢性病患者规范管理率提升至93.15%，并发症发生率较2023年下降17个百分点，家庭医生已然成为山区群众的健康“守门人”。

建强全专融合团队

  基层医疗卫生力量分散、基层人员专业能力不足，是山区医疗服务面临的共性问题。为破解这一困境，山阳县创新构建“县级专家﹢镇（街道）全科医生﹢公卫医师﹢村医”的全专融合家庭医生团队模式，整合县镇村三级医疗资源，组建63个专业团队，实现18个镇（街道）全覆盖。团队打破以往“各自为战”的服务模式，推行电子化智慧签约，借助手机端数字化平台，让家医签约、慢性病随访、健康档案更新等服务全程可追溯、可监控，极大提升了服务规范化水平。

  为提升团队服务能力，县级专家每月定期下沉镇村坐诊带教，通过临床示范、病例研讨等方式，把先进诊疗技术和服务理念送到基层。基层医疗卫生机构医生、村医分工协作，其中全科医生统筹诊疗服务，公卫医师专注健康管理，村医负责日常随访、健康监测，构建起“上下联动、优势互补”的服务链。同时，县财政加大投入，为每个家庭医生团队配备蓝牙随访设备、便携式急救药箱等专业工具，推行“田间问诊、院落服务”的流动服务模式。如今，村民在“家门口”就能享受到咨询、检查、用药指导等健康服务。

推行精准管理机制

  立足山区群众高血压、高血糖、高血脂、高尿酸“四高”疾病高发的实际情况，山阳县在全市率先建立“四高共管、八病同防”慢性病管理体系，将高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、痛风、肾病、眼底病、周围神经病变等关联性疾病纳入一体化管理，构建县镇村三级慢性病管理中心（站、点）264个，形成覆盖全域的慢性病防控网络。为了让管理更精准，工作人员为6.38万名“四高”患者逐一建立专属健康档案，详细记录病史、用药情况、生活习惯等信息，依托“红黄绿”三色分级管理机制，明确县级医院负责“红标”重症患者救治、基层医疗卫生机构承担“黄标”患者规范治疗、村医落实“绿标”患者服药随访，实现“一人一策”精准服务。

  同时，山阳县依托“山阳云健康”平台，根据患者健康数据精准推送个性化健康知识。通过精细化管理，山阳县从源头降低慢性病并发症风险，2025年全县“四高”并发症发生率同比下降15%，群众对慢性病管理的满意度达92%。

深化一体化改革

  山阳县以“镇村一体化”改革为纽带，让群众看病更便捷、更高效。在人员管理方面，推行村医“镇聘村用”机制，将村医纳入基层医疗卫生机构统一管理，通过集中培训、考核上岗、绩效激励等方式，提升村医专业素养和服务积极性。定期组织县级专家对村医开展业务培训，让村医“能看病、会看病、看好病”。

  在药品保障方面，借助紧密型县域医共体建设，建成中心药房和审方中心，实现县镇村三级药品目录统一、采购统一、配送统一。村卫生室药品由基层医疗卫生机构统一调配，确保群众在村里就能买到常用药。同时，投入专项资金为244个村（社区）卫生室配备心电图机、自动体外除颤仪（AED）等智能“十小件”医疗设备，所有设备均接入“山阳云健康”平台，实现健康数据实时上传、异常情况自动预警，让基层诊疗更精准、更安全。

  电子化签约的全面推行，让服务流程大幅优化。医生通过手机端即可完成签约登记、随访记录、健康档案更新等工作，群众通过手机就能随时查询自己的健康档案、用药提醒、随访计划等信息。针对偏远地区急危重症患者转运难的问题，建立急诊“双向发车”机制，县级医院和基层医疗卫生机构救护车同步出动，中途对接转运，为患者救治赢得宝贵时机。

强化健康教育赋能

  山阳县整合各类资源，构建全方位、多层次的健康教育体系。以村（社区）卫生室为“小阵地”，设置健康知识宣传栏，摆放健康教育手册，方便群众随时查阅；利用村委会“小喇叭”，每天定时播报健康常识、用药常识、疫苗接种通知等内容；组建由家庭医生、公卫医师、志愿者组成的“小队伍”，深入村庄院落开展义诊咨询、上门指导等活动。

  在学校教育方面，将健康教育纳入中小学课程体系，通过主题班会、健康讲座、趣味活动等形式，培养青少年良好的卫生习惯和健康意识，进而带动家庭健康观念的转变。家庭医生在随访过程中，用通俗易懂的语言为群众讲解健康知识，让群众更容易理解和接受。通过多渠道、全方位的健康教育，群众主动健康管理意识显著增强。

【责任编辑：吴晨光】