□本报记者 崔芳 孙伟 李天舒 特约记者 束苏雪 周海蕾
打开中国地图，会发现安徽省东部有个小小的“拳头”，整个伸入江苏省腹地。安徽省滁州市天长市就这样被江苏省南京市、扬州市、淮安市的5个县市环绕着。“天长约320公里的边界线中，约有300公里与江苏交界。”天长市原副市长，2025年初履新滁州市卫生健康委党委书记、主任的周巧玲坦言，这样的地理位置，也会带来“幸福的烦恼”。一方面，得益于苏皖省界毗邻区域的一体化发展，对接江苏丰厚的人才、科技、经贸等资源，天长享受到了跨行政区域的溢出红利，老百姓的腰包更鼓了。另一方面，离江苏太近了，交通太便利了，周边的优质医疗资源太丰富了：毗邻区域仅三甲医院就有40多家，天长居民在南京29家医院看病还可异地联网结算，跨省就医越来越顺畅，本地医疗机构却因此压力很大……
“经济条件好了，老百姓有了选择更优诊疗服务的需求和能力，当然是好事。那么我们本地医务工作者该怎么办？”周巧玲分析，形势倒逼之下，“躺平”肯定不可取，否则只会越来越“垮”；要“支棱起来”就得从为群众提供更好的健康服务出发，在民生的指引下探索创新。10年来，作为县域医改“天长模式”的缔造地、县域医共体的首创地，天长的医改始终沿着“民生红线”持续推进、不断完善。
在“家门口”，跟居民处成亲人
初冬夜幕下，天长市区北郊永丰镇三元村，村卫生室的理疗室内一片明亮、气氛和暖。83岁的邵奶奶腿部敷着厚厚的中药包，正在进行熏蒸；她的老伴、85岁的邵爷爷正通过中频设备接受肩周炎理疗。
“都是老毛病了。天气一凉就腿疼，站都站不起来。所以就让老伴儿开三轮车带我过来找医生看看。”谈到三元村卫生室开展的中医药适宜技术，邵奶奶连连称赞，“刚治了几天，还没到一疗程，已经能自己站一会儿了，老伴儿的肩周炎疼痛也减轻了不少。”对面的理疗床上，一名中年女患者一边接受中医电针治疗，一边用手机和朋友视频聊天：“针灸效果挺好，我感觉好多了……”
村医邵良生介绍，三元村卫生室服务人口3580人，3名村医主要承担农村常见病多发病诊疗、基本公卫服务、家庭医生签约及慢性病管理等工作。“我们的主要特色是中医药服务。”他介绍，作为天长市中医院医共体成员单位，在医共体的持续帮助下，该村卫生室的村医能开展针灸、推拿、牵引、拔火罐、穴位敷贴等多种中医药适宜技术，并提供中医治未病专项指导。
“天长市智慧共享中药房也同步对我们开放。”邵良生喜滋滋地说，“我们开出的中药处方能实时上传到智慧中药房系统，患者只需要留下准确地址、电话号码，当天快递就能直接免费送药上门。还可以提供中药代煎服务呢！”
三元村的情况在天长市并非个例。天长市中医院院长闵济富介绍，为进一步发挥中医药“简便验廉”的特点和慢性病防控优势，该院推动中医药进基层、进农村，带动医共体内基层医疗卫生机构中医药服务能力提升，为群众提供便捷的高质量中医药服务。目前，该医共体内69个村卫生室都有中医人员。同时，该院牵头成立的天长市智慧共享中药房，打通了中医药服务“最后一公里”，自2022年10月运营以来，累计调配处方超10万份、煎制中药56万剂次，为近10万人次免费配送。
“我们跟外省知名大医院比，有优势吗？我想，首先，我们能提供更便捷的‘家门口’服务，基层医生和患者都在本乡本土，更容易处成亲人。”周巧玲表示，县域医共体建设要着重引导基层医疗卫生机构把健康服务的便捷性、人情味儿做成“长板”。“‘共’了以后，乡镇卫生院、社区干什么，村卫生室干什么，要找准定位，各展其长、各司其职。”周巧玲分析，“医共体”是过程、是手段，但不是目的。
“在基层医疗卫生机构服务能力较弱的情况下，要通过建设医共体，一级级带着走，在这个过程中，实现符合各自定位的服务群众的价值。”周巧玲说。
诊疗水平高了，居民才愿意来
天长市广陵街道社区卫生服务中心一层右侧CT室里，63岁的李大妈刚做完胸部CT平扫。半个小时后，由天长市人民医院影像会诊中心出具的报告单就已传回。报告单左上角有二维码，标注“微信扫码免费获取电子胶片”。
在门诊诊室，王光辉医生问诊时，使用电脑端“智医助理”实时调出患者在安徽省内的就诊记录、用药情况、影像检查结果、既往病历等信息。“很多来我们社区中心就诊的老年患者记不清楚自己以前的诊疗和用药情况，‘智医助理’帮我们解决了这个难题。”王光辉介绍，“智医助理”内嵌在医院管理信息系统中，在问诊过程中可以辅助医生问诊。例如，当问诊医生输入患者有发热症状，点击“智医助理”标识，系统会自动提示追问发热时长、诱因、用药情况等。结束问诊后，“智医助理”会给出相应的推荐诊断。
据悉，天长市从2018年起全面推进“智医助理”系统应用。该系统集智能语音外呼系统、全科医生辅助诊疗系统、人工智能（AI）健康管理平台于一体，对于基层医生更加及时、规范、精准地诊治患者和落实健康管理起到了极大的辅助作用。
“归根结底，没有能力，群众不会到基层医疗卫生服务机构来。”周巧玲一针见血地指出，“信息化、大数据、AI等新技术，为基层医疗卫生机构提供了更强大的能力支撑。除此之外，我们还要多管齐下进一步提升基层能力。”
天长市委副书记、市长阚绪瑞介绍，近年来，该市依托医共体人、财、物等资源实施强基工程。建成2个县域次中心；新建4个中心卫生院新院区，增强辐射带动作用；改扩建两家社区卫生服务中心，提升城市社区服务效能；全市151个村卫生室实现标准化全覆盖；落实“县管乡用、乡聘村用”政策，招录“县管乡用”医务人员24名，定向培养免费医学生110名，委托培养村医123人；实施镇卫生院“一院一专科”计划，在7家中心卫生院建成骨科、中医康复等10个特色专科，在一般卫生院打造口腔、针灸理疗等一批小专科。
此外，医共体牵头医院还通过资源共享、专家下沉、手术带教、技术培训、统一质控等方式，带动基层能力提升。建成远程影像、远程心电等资源共享中心，全面推行基层检查、上级诊断模式；建立医共体中心药房，实行药品目录、网上采购、集中配送、药款支付、药事管理“五统一”管理，市人民医院、市中医院两家医共体分别对基层开放1173种、1345种药品，保障基层用药上下衔接；创新建立“云查房”机制，牵头医院专家每周定期对成员单位收治的患者进行线上查房，对成员单位用药、检查、治疗等环节提供指导。
往前端走，一定要走到“预防”
在天长市广陵街道社区卫生服务中心，“高血压、糖尿病一体化门诊”的大字标识非常醒目。一层左侧整个区域，都被设为上述“两病”的门诊服务区，细分为健康自助检测室、检查室、候诊室、诊室等。
“‘两病’患者来看病不用跑腿，可以在这个区域得到‘一站式’诊治。而且，还可以享受免费用药。”该中心主任余元海告诉记者，近年来，天长市深入推进高血压、2型糖尿病一体化管理省级改革试点，创新整合高血压、糖尿病的预防、治疗、康复和药品供应服务，构建防治康管一体化管理模式，破解防治脱节、服务碎片化、用药不便等问题。截至目前，该市高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至90.13%和88.42%，患者满意度持续提升，为高血压、糖尿病管理提供了可复制可推广的“县域实践”。
“两病”管理模式的改革探索，是天长市推进县域疾病防治、健康维护的一个缩影。围绕医防融合、疾病早筛早治，近年来，天长市频频出招：聚焦当地高发的上消化道肿瘤，依托中国医学科学院肿瘤医院、安徽医科大学第一附属医院等知名医院专家团队开展上消化道癌早筛早治项目，将肿瘤防治关口前移。该项目累计开展早癌筛查7.7万多例，共检出食管癌、胃癌及癌前病变2367例，早诊率达84%，治疗率达96.9%。
闵济富介绍，为充分发挥中医药在治未病中的作用，天长市中医院还牵头建立医共体治未病中心，开展中医药传统疗法50余种、中医技术操作100多项、中医药特色养生保健方法10种，并与乡镇卫生院治未病科联动，加强中医药健康教育，进行中医药预防保健科普宣传。
在传染病防控方面，天长市积极建立传染病智能化监测预警系统，推动传染病监测预警数字化、智能化，提升监测预警能力；推进疾控监督员制度试点工作，采取分片包保的网格化派驻方式，开展医疗服务监督、传染病疫情报告、消毒及医疗废弃物处置、基本公共卫生服务5大类15项医防融合工作，将传染病防治关口管控下沉……
“现在大家都讲以健康为中心。在基层，一定要往前端走，走到‘预防’，这才是健康中国建设的起点。”周巧玲坦言，当财政上有了宽裕，到底要先投哪里，天长经过了深入、审慎的考量。“春江水暖鸭先知，我们更早意识到疾病预防的重要性，就能更早地让群众更加健康，更有幸福感！”周巧玲说。
周巧玲直言，这样的观念和改革，不能靠上级逼出来，不是靠政府压下来，“改革要有可持续性，必须要用利益杠杆撬动，让机制发挥作用”。她举例说，天长的县域医共体建设非常重视不断调整完善绩效考核机制。“天长是最早探索公立医院党委书记、院长年薪制的地区之一，但经过这些年的实践，我们发现，仅实行‘年薪制’，书记、院长们的眼光难免更注重眼下，难以加大对预防的投入，难以瞄准长期效应。所以，5年前，我们推动实施‘年薪﹢任期目标’薪酬制。”她解释，新增的“任期目标薪酬”，主要强化了对更需要长期投入的“预防”的考核，引入辖区居民人均预期寿命及慢性病发病率、管理率、住院率等指标，“找到了核心杠杆，就抓住了强基层、重预防的牛鼻子”。
不能拦着，要提供更好的选择
每到周六，天长市人民医院消化内科及内镜中心的候诊区总有患者早早地赶来，且全天人流不断。“因为我们邀请了江苏省人民医院内镜专家来出诊。”该院院长王浩介绍，2020年，该院消化内科及内镜中心与江苏省人民医院消化科及内镜中心达成合作协议，成为江苏省人民医院消化科专科联盟单位，同时成立江苏省人民医院消化内镜中心天长市人民医院分中心，江苏省人民医院消化科及内镜中心会指派专家定期到天长市出诊。此后，该院常规检查及内镜诊疗数量飞速增长。“合作协议中还明确，通过3年合作，不仅要为天长患者提供更高水平的诊疗服务，还要帮助培养天长市人民医院内镜团队。”王浩说。
相似的是，在天长市中医院的门诊大厅左侧，会诊转诊服务中心的外墙上，密密麻麻都是北京市、上海市、江苏省及安徽省内多家知名大医院专家的照片和介绍，上方标着“上级医院知名专家来院坐诊、手术及远程会诊服务索引”。
“我院根据滁州市会诊转诊服务中心试点工作方案要求，在2024年成立会诊转诊服务中心，为患者提供转诊、会诊、医保等‘一站式’便捷服务。2025年8月，我们又建成7个医共体基层会诊服务分中心，逐步开展会诊转诊服务受理、政策宣传引导、患者诊疗全程跟踪等工作，进一步延伸服务范围，提升服务效能。”闵济富介绍，该院还通过区域医疗中心、医联体联盟及专家邀请会诊等多种渠道，构建覆盖北京、上海、广州、南京等地的“域外专家库”，为患者提供更精准、更便捷的选择。对疑难复杂疾病、多系统多器官疾病，该院会及时组织专家会诊或远程会诊，提供诊疗方案；对需要远程会诊的，及时给予安排，提供合理的诊疗方案。但对于本地确实无收治能力的病种和患者，该院会诊转诊服务中心会及时批准并协助外转。据统计，2025年1—10月，该院会诊转诊服务中心开展县域外专家会诊413人次，外请专家手术573人次，跟踪县域外转诊87人次，引导外转患者回院治疗41人次。
“不能拦着患者寻找更好的医院、专家，而是要设身处地为患者着想，想方设法为患者提供更好的选择。”周巧玲说，会诊转诊服务中心虽非天长首创，但只要对患者有利，天长就积极学习运用。此外，天长还借鉴了滁州其他地区的医改经验，如家庭医生签约“定远模式”、医共体中心药房“全椒模式”等。从某种角度看，“天长模式”是一种博采众长、持续优化的“集大成”模式。正是通过不断吸收先进经验、自我革新，天长的综合医改取得了积极成效。
“‘天长模式’具体体现在‘五个转变’。”阚绪瑞总结道，一是服务体系之变，医共体更加紧密。打破以往县级医院与乡镇卫生院相互竞争、信息壁垒的状态，构建贯通上下、分工协作的县域整合型医疗卫生服务体系，形成更加牢固的县域管理共同体、责任共同体、服务共同体、发展共同体。
二是就医格局之变，患者回流更多。县域内住院人次占比由80%大幅提升并稳定在90%以上，基层诊疗量占比保持在66%以上，在留住本地患者的同时，区域医疗辐射力不断增强。以市中医院为例，年接诊外地患者约10万人次，占比12.5%。
三是医防融合之变，健康指标更优。以慢性病管理为突破口，建立“1﹢1﹢N”健康管理工作机制，为居民提供综合、连续、动态的医疗服务与健康管理。四类主要慢性病过早死亡率由16.2%降至8.96%，高血压、糖尿病住院率从4.32%下降至1.43%，年住院率持续降低。
四是就诊体验之变，群众满意更高。平均住院日、次均费用及药占比同比分别下降17.8%、8.4%和16.8%，医疗费用不合理增长得到有效遏制；居民医保住院实际补偿比提高至67.1%，高于全省平均水平3.8个百分点，患者总体满意度提升至97%以上。
五是发展动力之变，医务人员积极性更高。实施全员岗位管理和统筹调配使用，基层医务人员职称晋升和职业发展空间得到有效拓展。同时，优化薪酬制度，公立医院人员支出占比提高至47.8%；基层人均年收入增至11.7万元，与牵头医院人员收入比值缩小至1∶1.49，医务人员的获得感和工作积极性显著提升。