“以前总觉得得了高血压、糖尿病就只能熬日子，没想到现在规范管理着，和正常人没啥两样！”近日，在河南省三门峡市渑池县陈村乡卫生院，80岁的朱桂林老人满意地说。谁能想到，曾因轻信偏方而血压失控的他，如今成了村里慢病规范管理的“明星”——按时服药、定期监测、积极参与健康活动。他的转变，是渑池县3年来深耕农村重点慢病管理的缩影。
在国家卫生健康委指导下，渑池县承接中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目（二期），以“县乡村三级联动、医防融合、数字赋能、结果导向”为核心，蹚出了一条农村慢病防控的特色路径，让当地群众收获了实实在在的健康红利，更在减轻医疗负担上交出亮眼答卷。
□本报记者 李季 通讯员 刘宋梅
三级联动织密网
优质资源沉基层
“以前老百姓在村里看病，就怕医生水平不够，调整个药方都得跑县城。现在好了，县级专家定期来坐诊带教，有疑难问题随时能请教。”渑池县天池镇卫生院院长张永刚指着墙上的“专家下沉排班表”说。这背后，是渑池县创新建立的县级“指挥长”制度——选拔县级医院慢病专家担任“指挥长”，定期下沉乡镇卫生院、村卫生室，开展技术指导、带教查房和质控管理，让优质医疗资源真正触达基层“最后一公里”。
不止于此，渑池县还整合县级专科医生、乡镇全科医生、村医及公卫医师，组建家庭医生团队，实行“网格化”管理。在池底卫生院，辖区13个村卫生室被纳入统一管理网格，形成“卫生院主导、村医执行、县级督导”的闭环，2687名慢病患者实现“包干到户、责任到人”。“村筛查、乡管理、县支撑”的格局，确保每名患者都能获得持续、规范的健康服务。
数字赋能提质量
从重过程到重结果
“孙英萍，你们池底村昨天有2名高血压、糖尿病患者到县级医院就诊，请抓紧上门看看开慢病药没有。”早8时，池底卫生院公卫医师范海燕到岗第一件事就是登录渑池县医卫融合平台，查看前一天池底村卫生室的就诊信息，督促村医上门随访。这一平台的全面应用让渑池县实现了慢病数据互联互通，从患者筛查、随访管理到就诊预警，全流程数字化追踪，彻底改变了过去“纸质记录、人工统计”的低效模式。
管理模式的升级，也推动了管理理念的转变。渑池县打破“只看服务次数，不看健康结果”的传统思维，推行分级分类精准管理——依据患者风险等级制定差异化干预方案，对高危患者重点“盯防”。池底卫生院曾接诊一名血糖控制极差的糖尿病患者，经过一年的个性化指导和强化管理，使患者血糖与糖化血红蛋白均达标，且未再发生低血糖事件。
为调动医护人员对于慢病分级分类精准管理的积极性，2025年，渑池县卫生健康委筹集6万元专项资金，对慢病管理成效突出的团队进行直接奖励。资金由团队长根据考核结果分配，让“多劳多得、优绩优酬”落到实处。
患者积极转观念
从被动管到主动防
“参与健康讲座得5分，规范服药得10分，血压达标得15分，攒够积分能兑换体检套餐、针灸服务！”陈村乡卫生院实行的健康积分制度，让村民参与健康管理的热情高涨。2025年超2800人次参与积分兑换，“要我健康”的被动局面变成了“我要健康”的主动行动。
这背后，是渑池县多维度的患者赋能举措：组建自我管理小组，让患者互相交流经验、抱团控病；制作通俗易懂的科普短视频，把慢病管理知识送到田间地头；推广“医卫融合”小程序，方便患者随时查询健康数据、预约随访；创新“健康双处方”制度，医生在开具用药处方的同时，还会制定饮食、运动等非医疗干预方案。
陈村乡卫生院还推出22种个性化家庭医生签约服务包，让居民在享受免费公卫服务的同时，通过参与健康管理积累积分，兑换卫生健康服务或福利，使其健康管理的主动性被激活。
3年耕耘结硕果
以较低成本获取更大效益
数据显示，经过3年探索，渑池县高血压、糖尿病规范管理率与控制率均显著提升，达到或超过项目设定目标，重点人群血糖、血脂异常率呈下降趋势。与此同时，纳入规范管理的慢病患者的医疗负担切实减轻——其县级医院次均住院费用比未管理人群低千元以上。
基层医疗卫生机构更是焕发生机：天池镇卫生院糖尿病并发症年住院人次从75降至2；池底卫生院中医药服务人次增长85%，患者满意度达97%；陈村乡卫生院慢病筛查覆盖率从39%提升至81%，门诊量上升而并发症住院人次与次均费用下降。
从朱桂林的观念和行为转变，到渑池县慢病管理的整体突破，渑池县的实践证明：农村地区可以通过系统性体系构建、精细化慢病管理、数字化技术支撑和人性化患者激励，破解慢病防控难题，以较低成本获取更大健康效益。