甘肃省兰州新区教育和卫生健康委基层妇幼科 王克亮 杨艳
近年来，甘肃省兰州新区聚焦基层医疗卫生服务能力提升，以“做实基层首诊、推进双向转诊”为核心，创新开展家庭医生签约“三清一满意”（服务数据清、重点人群清、病情近况清、持续提升群众满意度）行动，构建起“基层初筛—评估干预—双向转诊—个性管理—社区康复”全链条闭环服务体系。通过整合多方资源、强化科技赋能、深化中西医融合等举措，实现全区签约服务覆盖面与质量双提高，居民获得感和满意度显著提升。
今年1—11月，兰州新区全人群累计签约群众37.4万人，超额完成全年签约人数目标任务，签约居民满意度从2023年的93.6%跃升至98.7%；慢性病患者规范服药率、定期随访率均较2023年同期提高10%以上，居民健康意识明显增强。2025年1—10月，全区基层医疗卫生机构门诊量同比增长10.65%、住院量增长3.3%，基层首诊率达74.7%，区域内就诊率达88.6%，“基层首诊、双向转诊”格局初步形成。
打造融合家医团队
兰州新区打破专业壁垒，整合全科医生、公卫医师、健康管理师、护士、网格员、志愿者等多方力量，推动妇科、儿科、精神科、康复科等专科服务与家庭医生签约服务深度融合，创新打造“全专结合”服务模式，累计组建102个医防融合家庭医生签约服务团队。
创新推出“三清一满意”行动，配套出台财政激励政策，财政部门针对新增签约群众给予5元/人的补贴，充分调动基层服务积极性。该行动采取三轮递进式摸排：首轮地毯式排查摸清辖区居民底数；第二轮聚焦高血压、糖尿病等慢性病患者及特殊群体，精准掌握重点人群健康信息和病情近况；第三轮通过电话、微信等方式，推动签约专科医生与有发病倾向人群建立紧密联系，提供“一对一”个性化服务，并开展满意度测评。测评结果纳入基层医疗卫生机构月度绩效考核指标，倒逼服务质量提升，有效增强群众签约积极性。目前，兰州新区已累计完成18.3万户家庭的摸排。
采用“人工﹢智能”双重手段，依据签约群众年龄、病情、服药状况等核心指标，建立分类分级评估体系和重点人群数据库，创新推行“特别关注、重点关注、定期关注、常规关注”四级动态管理模式。针对不同层级人群精准施策，提供个性化、特色化健康服务，实现疾病早发现、早诊治。
将村卫生室和村医作为家庭医生签约服务的“第一阵地”，助力村医队伍提质增效。近5年累计聘用63名大学生（含19名定向生）充实村医队伍，现有的153名村医中，大专以上学历者占比58%，执业（助理）医师占比57.5%，队伍专业化水平显著提升。同时，健全村医保障机制，制定“一人一策”发展规划，落实多渠道补偿政策，财政部门每年为每个村卫生室发放1000元运营经费。严格执行绩效考核制度，坚持多劳多得、优绩优酬、奖优罚劣，村医平均年收入超过9万元，最高超过28万元，打造前景优、待遇好、队伍稳、干劲足的村医队伍。
拓宽共治服务维度
组建以基层临床医生为队长的家庭医生签约服务团队，建立分片包干、内部考核、内部分配的规范化运作机制。将医共体牵头医院专科医生纳入签约团队，构建区、乡镇、村（社区）三级“1﹢1﹢1”签约模式，结合区疾控中心业务指导，实现医防融合服务的连续性、协同性和综合性。创新推出家医签约团队评星定级、家医签约入校推进医教融合、健康体重管理融入签约服务等特色服务模式，为特定人群量身定制“一站式”服务，累计服务近2万人次。推广健康积分管理机制，目前已有8.69万人次签约对象积极参与，3.5万人次通过积分兑换宣传品及医疗服务，有效激发群众健康管理主动性。
打破卫生健康系统“单打独斗”局限，推动家庭医生签约服务与村（社区）党支部、村（居）委会、村（居）委会公共卫生委员会深度协同。签约团队与网格员联动开展“上门入户”服务，实现常住人口台账式管理与流动人口动态摸排。今年1—9月，村（居）委会公共卫生委员会累计配合开展家医签约服务38.56万人次，网格员会同家医签约团队上门提供健康服务32.22万人次，形成“信息互通、健康共管、网格医格共治”的全新工作格局，为签约服务提供充足人力和资源支撑。
提升基层服务质效
“兰州新区智慧公卫系统”创新电子化、无纸化签约模式，实现30秒极速签约，大幅提升服务效率。该系统整合居民体检、健康档案、慢性病管理、健康积分等核心数据，实现“一站式”上传和自动数据质控，通过实时定位、现场照片上传等技术手段，确保绩效评价全程可追溯，为精准服务提供数据支撑。
高质量建成紧密型县域医共体，落实上下转诊“只计一次起付线”和医保资金总额预付政策，推动优质医疗资源全方位下沉。牵头医院组建帮扶团队精准支援基层，将“凡晋必下”作为医务人员职称晋升和评优评先的“硬杠杠”，通过绩效考核等刚性手段，明确帮扶人员、频次和时间，为家庭医生签约团队提供专业保障。
将中医适宜技术进家入户情况纳入签约服务考核指标，建立奖优罚劣机制，邀请中医专家加入家庭医生签约团队，打造儿童推拿、颊针疗法、中医整骨、穴位敷贴等特色服务项目。今年1—10月，全区基层医疗卫生机构的中医处方占比达36%，中医非药物疗法诊疗人次占总诊疗人次比例超过20%，中医药特色服务成为家庭医生签约服务的重要亮点，满足了群众多样化健康需求。
家医说
守好健康门 护好一村人
兰州新区西岔镇团庄村卫生室 宋宗川
前阵子，村里郗奶奶的儿子送来的一面印有“医德双馨传四方，妙手神针除疾病”字样的锦旗，让我心里满是温暖，这不仅是对我医术的认可，更是对“健康守门人”这份职业的最高褒奖。
此前，郗奶奶被面瘫折磨了半年，吃饭漏饭、闭眼漏缝，整个人没了精神。看着她期盼的眼神，我暗下决心帮她摆脱病痛，耐心问诊查体，反复研究穴位图，结合她的体质制定了个性化针灸方案。那段时间，我每天都为她细致施治，一遍遍叮嘱护理要点。功夫不负有心人，郗奶奶最终完全康复，脸上重新绽放了笑容。
从20岁背着药箱走村入户，到如今我已在基层坚守了40年。40年间，像郗奶奶这样的案例屡见不鲜。村民焦先生带状疱疹术后神经痛，整夜难眠，我每周3次背着艾灸箱上门服务，从调配艾绒到把控温感，全程守在他床边。40年间，我的访视包换了一个又一个，但里面记满村民健康备注的笔记本等“宝贝”始终未变。全村2700多人的健康状况装在我心里，450多位老人的信息烂熟于心，随访时我带着血压计、血糖仪，手把手教村民自测。出门诊时，我拿着膳食宝塔图给慢性病患者讲健康饮食；上门随访时，我发现有老人用的盐勺过大就建议改用控盐勺；健康讲座上，我用方言讲解“三减三健”，让村民听得懂、学得会。
2024年，卫生室门诊接诊量达6660余人次，较2023年增长56.5%，平均每天为18个家庭提供健康服务。村卫生室的发展，离不开硬件升级建设，也离不开村医寒来暑往的坚守，令人欣慰的是，越来越多的年轻村医背起访视包走村入户。40年光阴流转，守好健康门，护好一村人，让健康之光照进每个家庭，这就是我作为“健康守门人”不变的初心。