特约记者 谭琳玲 饶宇辉
阳西县，位于广东省西南沿海，因地处漠阳江流域以西而得名，常住人口约为43.76万。从2017年启动医共体建设，到2019年成为广东省首个实行医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”综合改革的试点县，阳西县一步步探索求变——医保资金从2018年缺口达10.26%到2023年结余6.68%，县域内住院率从2017年的70.4%跃升至2024年的80.1%，人均预期寿命提升到81.6岁，在广东省医共体建设和医保支付方式改革绩效评价中屡拔头筹。
从“救一个人”到“护一群人”
预防为主，把更多资源用于提升群众健康意识、培养健康生活方式，是阳西县医共体总医院努力的方向。该院党委书记关登海分享了两个例子。
2022年7月，一名村民在田间劳作时突然晕倒，被送到阳西县医共体总医院后确诊为肝癌破裂大出血，经急诊介入手术转危为安。对很多医院来说，救治工作这时已经完成了。但在该院，诊疗流程并未结束。分管医生了解到该村民患乙肝多年却未进行规范治疗后，动员其家庭成员进行乙肝筛查，结果筛查出2名乙肝患者并将其纳入规范管理，由村医长期跟踪。
2023年1月，阳西县医共体总医院收治了25名一氧化碳中毒患者，其中有部分学生。在救治患者的同时，该院向阳西县卫生健康局报告。一方面联动教育局，把预防一氧化碳中毒的科普文章、视频发到中小学校长群，学校再发到每个班的家长群；另一方面把相关提示发到村医群，让村医提醒村民“热水器装在浴室外、沐浴时开窗通风”。
据了解，为做好健康科普和健康促进工作，2023年，阳西县医共体总医院成立医共体党校和健康科普学校。医共体党校的任务是对医共体内2500名员工进行培训，统一思想认识，筑牢预防理念；健康科普学校则面向全县居民普及健康知识。目前，医共体党校已培养“医共体明白人”300人；健康科普学校已培养“健康明白人”2.3万人，其中130多名家族“健康联络员”已考取“健康管理师”证书。
健康管理走向网格化
2024年，阳西县政府印发《阳西县全民健康网格化管理行动方案》，整合县、镇、村三级医疗资源，组建147支网格化健康管理团队，近1500名医务人员下沉网格，提供健康管理、疾病预防、健康教育等服务。
每个网格团队有10名左右镇村医务人员，设1名网格长，负责管理1～2个村，大约覆盖3000名村民。每个家族推选一名年轻、学历高的成员担任“健康联络员”，网格团队与其重点对接，高效服务网格内所有家庭。
该院还成立心脏病、肾病、脑病等25个专病中心，由专病中心主任对接乡镇卫生院专科医生和网格长。总医院每年拿出250万元～500万元作为专病中心绩效奖励，从公卫经费中拨一部分经费用于网格团队的绩效考核。在专病中心的考核指标中，结果导向指标占六成，如并发症发生率、外转患者数量等，倒逼各专科落实预防为主；在网格团队的考核指标中，过程指标占六成，如随访率、体检率等，倒逼各网格做实慢性病管理。
分管卫生工作的阳西县副县长卢伟青分享了一个暖心的误会。她一名朋友的婆婆接到一个电话，说是网格团队要上门来给其免费体检，朋友一家以为是骗子。没想到第二天，真有穿白大褂的医生上门来给老人免费体检。她的朋友感慨地说：“咱们的医疗服务真是越来越好了，看来我们的观念也要不断更新才行呀！”
通过全民健康网格化管理，2024年，阳西县高血压、糖尿病患者规范管理率分别达75.49%、74.64%，严重精神障碍患者规范管理率达97.4%；参保人住院率控制在16%以内，显著低于全国平均水平。
一子落而满盘活
阳西县位于广东省欠发达地区。改革前，该县医保基金出现多年亏损。2018年，阳西县医共体医保资金缺口达10.26%，亏损达4000万元。
2019年，作为广东省紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点地区，阳西县将医保资金按人头计费，扣除政策性开支及2%的调节金和8%的风险金后，其余全部打包给阳西县医共体总医院，由总医院统筹使用；结余部分全部纳入医疗业务收入由总医院自主分配，合理超支部分由风险金和调节金分担，不足情况将由地方财政和医院共同解决。
改革立竿见影：2020—2023年，阳西县连续4年医保资金有结余。医保结余资金按县、镇6∶4的比例计算拨付到成员单位，有效激发了改革活力。
为什么医保资金的缺口问题可以解决？阳西县医共体总医院算了一笔账，解析了4个方面的原因。
一是通过紧密型医共体建设，降低运营成本。阳西县将3家县级医院（县人民医院、县中医医院、县妇女儿童医院）、8家镇卫生院以及125个公建村卫生站组建成阳西县医共体总医院，综合布局，实现县、镇、村错位发展。例如，总医院把县人民医院的妇产科和儿科搬迁至县妇儿医院，把县人民医院的康复科、慢性病管理中心、中医科等搬迁至县中医医院，把县妇儿医院和县中医医院的急诊急救相关科室的专家调配至县人民医院。同时，总医院一个账户集中采购所有成员单位药品，降低药品费用；成立消毒供应中心，进一步节约成本。总医院还加强内部管理，规范医疗服务行为，降低群众看病费用。2024年，阳西县次均门诊费用为123.68元，较2023年、2022年分别下降9.02%、7.39%；次均住院费用为5654.97元，分别下降14.82%、23.47%。
二是通过省级帮扶，不断提升能力水平，减少医保资金流出。阳西县医共体总医院与中山大学孙逸仙纪念医院等16家三甲医院建立对口合作帮扶关系，通过上级医院“技术输血”和多名专家“常驻﹢柔性”帮扶，提升县级医院专科能力。2024年，阳西县县域住院率提升至80.1%，比2017年提高9.7个百分点；阳西县的异地住院就医基金占比从2019年的37.68%降至2023年的35.09%，降低2.59个百分点。
三是通过主动健康管理，降低发病率及并发症发生率，减少医保资金使用。阳西县不断夯实全民健康网格化管护工作和专病中心管理。据不完全统计，从2023年5月至今，减少高危人群并发症二次住院费用超1700万元，有效降低了后期高额治疗医保支出。
四是在基层大力普及中医药，发挥中医药在治未病中的重要作用。阳西县医共体总医院对各成员单位统一 开展中医药培训，2024年共开展中医药专项培训7次，培训558人次；推动镇分院建设中医馆、村卫生站建设中医阁，帮助基层开展中医适宜技术；加快推动中医健康知识科普进社区、进学校、进企业，让群众掌握中医预防保健知识和技能。
关登海表示，阳西县未来将在3个方面进行医共体建设探索：以减少区域疾病总量为导向的医保支付方式改革、以分级防治为导向的县镇村一体化体系规划、以逐步增加防病工分占比为导向的薪酬制度改革。
记者手记
阳西县医共体试点运行7年多以来，取得了“综合医疗服务能力和县域内住院率提升，医院运营成本和医保资金节省，患者和医院员工满意”的“二升、二省、双满意”初步成效。
对此，阳西县医共体总医院从福建省三明市特聘过来的总顾问杨孝灯认为，阳西县的经验主要有几个方面。一是“一把手”高位推动，构建党委政府领导、多部门协同的紧密型医共体建设推进机制，提供坚实的组织保障。二是紧密型医共体名副其实，做到“一家人”。比如，每周总医院都会召开医共体晨会，每个院区、乡镇卫生院的负责人一起讨论推进工作。定期召开网格长会议，部署工作、表扬先进，所有网格长都到总医院参会。在儒洞镇卫生院，网格长戴志立对记者说：“以前我们哪里会认识县医院的科室主任们呀；现在我们就是一家人，经常一起开会、参加活动，他们也会下来指导。”
全民健康网格化管理也是阳西县的一大亮点。在医共体的信息化系统中，患者的慢性病类型、责任医生、随访日期一目了然，每个人还有特有的颜色标签。绿标代表患者病情较轻，村级管理即可；黄标代表需要镇级管理；红标则说明需要联系县级医院进行转运。
阳西县医共体做得好还有很多原因。得益于广东省近年来以头号工程力度推动“百千万工程”，省卫生健康委开展“组团式”帮扶、“万名医师下乡”、基层医生“滚雪球”培训计划等综合措施，优质医疗资源梯次下沉，县镇村医疗卫生机构的服务能力得到提升。
深化医改不断取得进展，一定是多方面因素形成合力的结果。每个地方有自身的特点和实际，县域医共体改革也应该是因地制宜的。追求理想中县域医共体的样子，阳西县正在路上。