党的二十届三中全会明确提出，加快建设分级诊疗体系。按照国家卫生健康委的部署，下一步，加快分级诊疗体系建设将以基层为重点推进“四个延伸”。即进一步推动优质医疗资源向中西部、东北地区，向省域内人口较多城市延伸；进一步推动城市优质医疗资源向县级医院延伸；进一步推动上级医疗资源向城乡基层延伸；进一步推动一定区域内医疗卫生服务互相延伸。
本期，我们聚焦上级医疗资源向城乡基层延伸，用记者观察评论结合江苏省东台市和天津市滨海新区的实际探索，由点到面，看基层卫生健康体系如何发挥“家门口”的优势，守护数亿居民健康。
江苏东台：医共体为强基层聚合力
江苏省东台市卫生健康委党委书记、主任 崔海
苏州大学附属第一医院下沉专家在东台市人民医院坐诊。
东台市是江苏省中部沿海的县级市，户籍人口102.78万。在卫生健康、医保、财政、人社等多部门通力协作下，全市将2家龙头医院、6家农村区域中心、18家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、341家村卫生室（社区卫生服务站）构建为紧密型数字化医共体。
2024年，在医保待遇大幅提高的情况下，东台市医共体医疗费用同比仅增长2.2%，医保统筹资金支出同比仅增长1.27%，医共体控费增效取得明显成效。
“三医”协同创新突破
东台市建立了市委书记、市长为双召集人的医共体建设推进机制，注重发挥卫生健康部门牵头作用，在成员单位法人地位、功能定位、人员身份、政府投入保持不变的前提下，实现了人员、财务、药耗、质量、信息、医保运行管理“六统筹”。
在治理制度改革中，东台市组建医共体工作推进专班，负责统筹协调、规划部署和组织推进等具体事宜；成立独立法人事业单位——医共体运营发展中心，对上承接医保、人社、财政、编办、卫生健康等多部门职能，对下负责医共体内部管理；赋予2家牵头医院对各自管理片区成员单位的健康管理工作考核权、人事调整建议权等。
在医保制度改革中，东台市将医保基金打包给医共体，实行医共体医保总额预算管理，建立“总额包干、结余留用、合理超支分担”支付机制。根据医保基金核定分配基数加本年度增加预期值，科学测算医共体预算总额并按月拨付，经年终清算后，将结余资金拨付给医共体，由医共体运营发展中心进行二次分配。
在薪酬制度改革中，东台市围绕群众“少生病、晚生病、不生病”，建立月度评价体系和年终评价措施，评价结果与院长薪酬、单位绩效、财政拨款以及医保基金结算实行“四个挂钩”，引导医务人员从治病向防病转变，将医共体建成服务、责任、利益和管理“四个共同体”。
“十大中心”共享资源
东台市强化信息赋能，建立医共体“十大中心、二十项共享功能”，促进优质资源共享下沉。其中，区域检验中心、网络心电中心、影像云诊中心通过设备并网运行、实时反馈，实现市镇服务一体化、检查结果同质化；智慧急救中心统一调度急救资源，实现“上车即入院”；远程会诊中心对外接入省内外三甲医院，对内联通县域医疗机构，减少患者来回奔波；集中审方中心组成专业化审方团队，实现市镇村处方集中审核；健康随访中心通过诊疗、体检、筛查等多种途径，及时发现需要随访的对象并将其纳入管理，提供健康指导；医护调度中心为行动不便的居民提供上门诊疗、护理等服务；药物配供中心由基层单位开具处方，由无人机送药上门；消毒供应中心有效消除基层医疗安全隐患。
为进一步提升医共体运行效率，东台市利用信息化手段助力“十大中心”提档升级，实现双向转诊、耗材管理、远程监护、中医问诊、无人机调度、科普培训、绩效评价、设备评估等二十项共享功能。例如，在转诊会诊共享功能中，系统自动抓取患者门诊、检验检查、健康随访和医保等信息，据此提供联系本地专家、对接专家工作室、共享专家库、协助外出就医等连续性服务。在集中审方共享功能中，审方系统自动对接HIS（医院信息系统）和居民个人电子健康档案系统，阅读患者历史关联处方，在线提供辅助智能诊断、用药指导，实时提示皮试、过敏、检验危急值等预警。
服务能力显著提升
东台市人民医院已创成三甲综合医院，可常规开展造血干细胞移植、心脏大血管外科等手术；CMI（病例组合指数）值从改革前的0.95上升至目前的1.06，诊疗目录疾病数从1614种增加至2826种，手术数从405种增加至1159种。东台市中医院建成治未病、康复、美容、养生、肿瘤“五大中医中心”，正全力争创三甲中医院。
东台市系统推进卫生人才培养“八项工程”，年均引进硕士及以上人才40人；专门拿出100个编制用于“镇编村用”，提高乡村医疗卫生机构诊疗水平；高标准建设8个实训基地，推动全员培训、全员提升，年培训各级各类医务人员2.6万人次；建立基层专家工作室45个，选派医疗骨干长期驻守基层。
为强化资源承接，东台市向上与上海、北京、南京等地的三甲医院深度合作，建成2个名院深度协作医院、60个名医工作室，实现周周都有名医来东台坐诊、手术、带教；向下推进村卫生室提档升级，实现二十项共享功能全覆盖，尽力将村卫生室打造成“三级医院诊室”。
群众健康保障有力
东台市围绕区域内多发病、常见病，排定10类重点疾病，成立10个专病中心，建立“纵向到底、横向到边”的健康管理新模式。纵向，10个专病中心“一条线”管到底；横向，341个网格联盟“一张网”全覆盖。
东台市常态化开展慢阻肺、恶性肿瘤、心脑血管病等重大疾病筛查，锁定高风险人群。对于病情可控的患者，系统将其信息推送至健康随访中心，进行分色管理；对于病情可疑的患者，将其信息推送至相应的专病中心，进行跟踪并落实诊治，治疗康复后纳入健康随访管理。
东台市充分发挥中医在医共体中的特色优势，实现镇镇建有中医馆、村村拥有中医阁，建成中医医疗质控、中医药适宜技术推广、中药饮片配供等中医服务“六大中心”，创成五级中医馆5个，四级中医馆建设实现全覆盖。
（东台市人民医院 供图）
天津市滨海新区：“三个下沉”让医疗集团更紧密
天津市滨海新区卫生健康委党委书记、主任 邓为民
天津市第五中心医院医生在查房过程中了解集团上转住院患者情况。
2023年6月，天津市滨海新区获批国家紧密型城市医疗集团建设试点。滨海新区采取先试点探索、后逐步推开的方式，首先成立天津市第五中心医院紧密型城市医疗集团，建立医疗、社康、信息等7个管理中心，制定多学科会诊、上下转诊、老年人健康管理等10余项工作制度，初步搭建了较为系统集成的运行体系。2024年年初，滨海新区再次网格化布局6家紧密型城市医疗集团，实现了医疗集团建设全覆盖。
强化组织领导体制
滨海新区在充分调研、学习先进的基础上，及时厘清卫生健康行政部门与紧密型城市医疗集团之间的权责关系，优化集团内部各医疗机构的分工定位，实现了跨部门、跨机构医疗资源的有效整合。
滨海新区成立紧密型城市医疗集团管理委员会，由区政府分管负责同志担任主任，区相关部门负责同志作为成员，统筹负责集团规划建设、投入保障、人事薪酬、绩效考核等重大事项的决策研究、组织推动。
紧密型城市医疗集团成立理事会，在区卫生健康委党委领导下，加强运营管理，提升医疗质量。通过顶层设计，各集团在资源配置、整体规划、服务质量等方面展现出优势；通过建立不同层级医疗机构、不同类型医疗机构、不同行政部门之间的整合与协同关系，各集团在短时间内实现了整合效益。
探索多种管理模式
以滨海新区海滨人民医院医疗集团为代表的一体化管理模式下，集团由1家区属二级医院及3家社区卫生服务中心组成，集团内医疗机构统一法人，实现人、财、物一体化管理。
以天津市第五中心医院、天津医科大学总医院滨海医院、滨海新区大港医院及滨海新区中医医院医疗集团为代表的整合型管理模式下，集团由区属三级医院/区属二级医院及N家社区卫生服务中心组成，集团内医疗机构各自为独立法人单位，以推进医疗服务连续性和协同性为导向，建立整合与协同关系。
以天津市泰达医院、天津医科大学总医院空港医院医疗集团为代表的不同财政体制协同管理模式下，集团牵头医院及成员单位各自为独立法人单位，财务隶属关系分别为各开发区及滨海新区。
重构医疗服务格局
紧密型城市医疗集团牵头医院充分发挥技术辐射带动作用，加强对成员单位的指导，持续更新再造成员单位的管理理念、思维模式、技术水平，加快提升成员单位的医疗服务能力与管理水平。集团各管理中心制定统一的医疗质量管理制度和标准，提升集团内医疗、检验、检查等同质化水平。
紧密型城市医疗集团制定多学科会诊流程、上下转诊流程等工作制度，推动患者上下转诊；开展远程检验、远程影像诊断、远程心电诊断等远程服务，形成基层检查、上级诊断、结果共享的服务模式；建立药事管理与药物治疗学委员会，完成对集团药品目录的梳理，正逐步实现药品目录上下衔接。
紧密型城市医疗集团将二、三级医疗机构专科医生作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，探索完善团队服务模式，提升基层医疗卫生机构居民健康“守门人”能力。全专结合的家庭医生团队聚焦心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病，做好居民疾病预防、健康管理和健康教育等工作。
建立激励约束机制
在医保支付方式改革中，滨海新区印发《关于在滨海新区海滨人民医院紧密型医联体开展家庭医生签约按人头总额付费改革试点的实施方案》，推进紧密型城市医疗集团整体参与改革，获得的结余留用资金可纳入医疗服务收入。而后，全区逐步扩大改革范围，一方面扩大试点集团范围，另一方面将按人头总额付费由门诊扩大到住院结算。
在人事薪酬制度改革中，滨海新区不断探索紧密型城市医疗集团人员统一招聘、统一考核、统筹使用机制，探索集团主要负责人年薪制，逐步形成符合集团发展要求的分配机制。
在药品和医用耗材集中带量采购结余留用改革中，滨海新区探索实行以紧密型城市医疗集团为整体统一议价和团购，挤压药品耗材价格水分，节约医保基金。
加强“互联网﹢医疗服务”
为促进数字化转型升级，滨海新区建设全民健康信息平台和涵盖社区卫生服务中心的智慧云医院系统，制定数据标准，规范数据采集、传输、存储、使用，为利用卫生健康大数据进行业务管理和行业治理奠定坚实基础。
滨海新区依托全民健康信息平台搭建双向转诊、远程会诊、委托检查、委托检验等分级诊疗业务系统，在紧密型城市医疗集团牵头医院和成员单位间实现转诊患者、集中阅片、委托检验等功能，做深做实分级诊疗业务。“滨海健康”便民小程序方便居民查询周边医疗机构、查看最新健康资讯；集成各医疗机构预约挂号途径，方便居民预约挂号；开放居民健康档案查询功能，让“数据多跑路，群众少跑路、不跑路”。
（天津市第五中心医院 供图）
述评
推动强基层走向新高度
本报记者 宁艳阳
去年年底以来，中央经济工作会议、中央农村工作会议、全国卫生健康工作会议以及全国两会分别就实施医疗卫生强基工程、推动基础设施向农村延伸、以基层为重点推进城乡融合和区域均衡发展等作出重要部署。系列消息的发布，传递出国家持续强基层、抓基层的信心和决心，也为接下来的基层卫生健康事业发展明确了方向和路径。
大抓基层 令人鼓舞
基层卫生健康事业事关广大群众的切身利益，是重大的民生工程，也是推动健康中国建设、促进共同富裕、推进中国式现代化的基础性工程。
近几年，伴随“大抓基层”成为卫生健康系统的普遍共识，创新的种子在各地扎根成长，多元的模式在更大的范围内实践推广。紧密型县域医共体走过了“快速推进搭架子”阶段，全国已有2188个县开展了紧密型县域医共体建设，实现了以省为单位的全面推开。紧密型城市医疗集团正步入“试点验收”阶段，81个地市在构建网格化医疗服务新体系、形成紧密型建设新模式、建立激励约束新机制等方面总结形成了初步成果。巡回医疗和巡诊派驻已迈向“常态化”阶段，全国近90%的县实现县级医院派驻人员至乡镇卫生院全覆盖，居民医疗卫生服务的可及性明显提升。与此同时，各地历史性地将大学生乡村医生纳入编制管理，消除贫困地区乡村两级医疗卫生机构和人员空白点，协同推进村卫生室纳入基本医保定点管理，创新推出十条基层卫生健康便民惠民服务举措，扩大基层慢性病常见病用药种类……
现如今，基层卫生健康体系正以其“守门人”的定位和“家门口”的优势，守护着数亿居民健康。
更让基层卫生健康领域为之振奋的是，在十四届全国人大三次会议举行的民生主题记者会上，国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮表示，将从基层、基础和基本三个方面谋划，将医疗卫生强基工程进行细化和实化。尽管目前对于该工程还没有详细的部署，但从各方积极审慎的态度可以看出，这必将是补齐基层硬件设施短板、建设基层重点专科、完善基层服务模式、推进基层信息化建设和人工智能技术应用的重大契机。
基层卫生健康系统改革进展迅速，成绩令人鼓舞，未来发展可期。与此同时，也必须清醒认识现实：当前距离“日常疾病在基层解决”的目标还有差距，基层医疗卫生服务体系仍然是卫生健康事业的短板和弱项。基层医疗卫生机构基础设施建设相对滞后于居民多层次、多元化健康需求，基层医疗卫生服务内涵、模式和专业结构相对滞后于老龄化、城镇化、疾病谱变化趋势，基层卫生健康事业可持续、高质量发展体制机制导向性、协同性有待加强，地区之间发展不平衡有待解决等，都亟待各地破题推动。
保持定力 持续发展
强基层，既是发展所需，更是民生所盼。当下，全社会对于强基层已经形成了广泛共识，部门协同、政策协同的外部环境也已经相对成熟。这提示我们，必须抓住历史窗口期，保持战略定力，协同各方力量，推动强基层走稳、走实、走向新高度。
首先，强基层不是纸上谈兵，必须依靠更加积极的外部政策和真金白银的财政投入。
2024年年底，“三医”协同发展和治理协作会商机制第一次会议召开，这预示着多部门同题共答、完善医保支持保障措施、扩大基层用药种类等的步伐将更加稳健。与此同时，村（居）民委员会公共卫生委员会等基层治理组织也在不断健全完善，这也为引导患者基层首诊、推进分级诊疗制度建设提供了组织基础。
基于此，各地要积极谋划，统筹医疗、医保、医药等各方资源，运用各项外部政策和财政投入，聚焦规划布局、人员培养、科室设置、设备配备、医保支付、激励约束、信息化建设等重点领域，引导人员、技术、资金、项目、资源向基层汇聚，形成强基层的合力，着力解决制约基层发展的体制机制难题。
其次，强基层不能笼而统之，必须充分考虑地方人口分布特征和城乡发展情况。
我国既有常住人口超过百万的大县，也有人口不足十万的小县；有经济增速强劲的百强县，也有发展相对落后的重点帮扶县；有邻近超大、特大城市的中心县，也有地处山区、高原的偏远县……
这些现实差距决定了各地在强基层的过程中不能追求“一个标准”，而要根据当地实际情况，创新探索更适合当地发展的政策。比如，对于西藏等地的人口小县，不必强求以县为单位建设医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等共享中心，可以尝试以市等更大区域为整体开展建设工作。再如，在基层人员招录方面，可以探索通过“市招县用”等方式解决人口小县人员招录的难题。
这些现实差距也提示各地在强基层的建设中不能搞盲目攀比、冲动建设，要结合当地人口基数、分布特点、现实需求，进行适度建设，切忌造成房屋、设备、人员闲置等浪费。
改革的最终目的是推进工作、实现目标。在确保公益性的前提下，允许各地充分发挥主观能动性，摸索创新更多举措，是改革的应有之义。相信有关部门在评价改革成效时，也会支持有益于强基层、有益于维护人民健康的探索创新。
再次，强基层不能闭门造车，必须贴近居民的健康需求和时代的发展需求。
从系统外因素看，疾病谱变化、慢性病高发、人口老龄化加速、健康意识觉醒等，急需基层医疗卫生机构发挥距离居民近、与居民如友邻的优势，做好居民全生命周期的健康管理。从系统内因素看，完善医疗卫生服务体系、推动优质医疗资源下沉、推进分级诊疗制度建设等改革，需要基层医疗卫生机构发挥网底作用，为居民提供就近就便、系统连续的健康服务。
在此背景下，基层医疗卫生机构的功能定位更加明晰，具体包括治好小毛病、识别转诊大病、处理急症、管好慢性病、做好康复护理和公共卫生服务等。
各地应围绕上述功能定位制定强基层的具体举措。一方面，适当增配CT等基础设施设备，推广应用人工智能辅助诊断系统，加快建设资源共享中心、中心药房等，提高基层医疗卫生服务能力。另一方面，重点加强儿科、中医、口腔、急诊急救、康复、公共卫生等特色科室建设，探索提供安宁疗护、医养结合、上门护理等特色服务，提高基层医疗卫生服务水平。
在“十四五”规划即将收官、“十五五”规划随即起步的当下，强基层更需保持定力、持续深耕，进而助推“日常疾病在基层解决”尽快成为现实。