□四川省泸州市泸县卫生健康局党委书记 艾斌
近年来，在深化紧密型县域医共体建设进程中，泸县以家庭医生签约服务为抓手，以慢性病一体化门诊和专病门诊建设为载体，探索“五病三包四融合”工作路径，促进医防融合。目前，全县已管理“5﹢”重点病种患者13万余人，群众获得感和满意度不断提升。
“五病”为引
探索病种管理新模式
在做好高血压、糖尿病患者管理的基础上，立足群众需求，结合大数据分析和实地走访调研，泸县进一步选取群众就医需求大、管理效果好的慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出和6个月内新发脑卒中，与高血压、糖尿病一起作为5个重点管理病种。同时，鼓励各医共体结合实际，在管好5个病种的基础上适度拓展新病种，形成“5﹢”病种库。目前，全县重点管理病种库已涵盖颈椎病等10余个病种。
针对慢性病管理中的发现、转介、服务、评价等关键环节，泸县逐步探索完善闭环管理路径。第一步，健全“5﹢”病种发现机制，通过就诊信息和健康体检全面识别，确保及时发现重点病种患者并纳入管理。第二步，完善医共体转介流程，总院向分院实时推送患者信息，分院临床科室和慢性病防治科共同将患者纳入管理。第三步，根据患者病情，实施分级分类三色管理，培育家庭医生就医“熟人”，提升患者信任感和依从性，提升服务质量。第四步，优化医防融合工作评价机制，压实工作责任，提升医防融合工作人员积极性。
泸县还通过建立无纸化健康体检信息系统，实现体检信息电子化，强化数据储存、分析与应用。打造县域医共体信息平台，汇集医共体内所有医疗机构各业务信息系统、体检系统和公共卫生随访管理系统的数据，实现互联互通、实时共享，支撑AI辅助诊疗。引入慢性病管理系统，完善慢性病一体化就诊路径，实现慢性病患者自动识别、分组建档、分类分级、随访管理、按需推送，助力“发现、转介、服务、评价”闭环管理。
“三包”为核
探索一抓到底新举措
领导包片，盯住“牛鼻子”统筹抓。泸县通过健全医共体总院、分院和乡村医生医防融合三级责任清单，做到责任明确。建立总院领导包镇、分院领导包村的两级包保制度，包保领导定期研究、调度联系片区工作，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制。将医防融合工作纳入各医共体年终综合目标考核及各单位领导班子任期目标考核，将考核结果与年终绩效挂钩。实现医共体内责任上下一体、工作协调同步，推动医防融合工作落地落实、见行见效。
家医包村，织密“一张网”接续抓。泸县组建了以基层全科医生为主体、县级医院专科医生为骨干的“全专结合”家庭医生签约服务团队95个，切实提升基层服务能力和家庭医生签约服务团队吸引力。建立家庭医生签约服务团队对口包保村社工作机制，实现家庭医生签约服务全覆盖。采取线上线下相结合的签约形式，合理设置签约服务时限，提升签约效率；家庭医生定期到村入户开展健康管理、指标监测、健康宣讲等。为留守老人发展“健康明白人”，以家庭为单位邀请“明白人”加入家庭医生签约服务工作群，及时回复群众健康问题，提升签约对象获得感和满意度。
专科包病，凝聚“一条心”重点抓。泸县利用随访信息系统，升级高血压、糖尿病“两病”患者管理服务，对高危、中危、低危管理对象实施红、橙、绿三色健康管理服务。医共体总院建立专病团队，下派内分泌科、心内科等科室专家到分院指导疾病管理，为红色“两病”患者和其他病情不稳定患者提供诊疗服务。分院临床医生分病种进行患者包保管理，定期到村入户开展义诊、巡诊、健康宣讲等活动。每月考核医生工作开展情况，考核结果与当月绩效工资挂钩。
“四融合”为要
探索多点发力新机制
管理融合，破解医防不融。泸县成立由县卫生健康局局长任组长的医防融合工作领导小组，统筹全县专业公共卫生机构和县级医院力量，组建慢性病医防融合专家团队。医共体总院由院长牵头，分管院长具体负责，建立医防融合管理中心，定期分析数据，每季度召开推进会。医共体分院由分管院长主抓医防融合，将慢性病患者管理作为基本医疗的延伸服务。
人员融合，破解能力不强。重新组建由县级医院医生担任团队长，基层医生担任副团队长，公共卫生机构专业人员、护士、公卫人员和乡村医生等为成员的家庭医生签约服务团队；由副团队长统筹医防融合工作。泸县卫生健康局已先后组织十余人到上级三甲医院接受“两病”患者管理相关培训，组织各分院40余人到总院开展“两病”患者管理实操培训；同时开展“医防管”复合型人才培训，首期共培训32人。
服务融合，破解运转不优。泸县已有20个基层医疗卫生机构完成慢性病一体化门诊建设，整合服务内容，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式服务。诊前完成“三查询”，查询健康档案、公卫随访和家庭医生签约情况；诊中根据患者病情开展诊疗服务，制定个性化治疗方案；诊后提供“五主动”服务，主动为就诊患者提供回访服务、主动预约下次随访、主动为行动不便的特殊对象提供上门医疗服务、主动走访镇域外就诊患者、主动进村社开展健康宣讲。
评价融合，破解动力不足。成立医防融合绩效评价工作组，统筹全县医防融合绩效评价工作，制定以家庭医生签约服务知晓率和复诊率为核心的指标考核体系。设立医防融合专项资金，考核结果与经费分配直接挂钩，充分体现“多劳多得、优劳优酬”。统一医共体总院和分院领导班子任期目标医防融合考核内容，各分院考核结果平均值为总院最终考核成绩，考核结果与绩效挂钩，进一步激发领导班子推进医防融合工作积极性和主观能动性。