□ 董四平
按DRG（疾病诊断相关分组）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组，实现合理的支付。经验表明，这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可负担性，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
DRG工具并非十全十美，需勤打“补丁”
在传统按项目付费方式下，医保管理部门根据医院开展项目的数量和固定价格来计算医疗费用，按报销比例为医院补偿医疗服务成本。近年来，医疗费用增幅较大，致使某些地区医保基金面临“穿底”压力。DRG相关政策可以引导医院消除不合理费用，注重精细化运营管理和内部成本控制。目前，30个DRG付费国家试点城市医疗费用支出得到有效控制，部分地区医保基金“穿底”风险下降。
DRG支付方式是实现医院透明化、高效率、高质量运营的有效路径之一，有助于打开医院“黑箱”。医保管理部门、卫生健康行政部门、医院等相关主体可通过DRG管理工具对区域内医疗服务进行整体评价，分析医院费用的具体流向、技术开展情况及不同医院间技术应用的差异，进行医院、科室、病种间的对比，从而客观地评价专科的发展情况。同时，完善的系统数据可为监管考核提供指标依据，DRG管理工具将引导区域医疗资源向更适合的医院和科室倾斜。医保管理部门每月将监管数据反馈医院。医院对标数据指标，了解区域内各病种诊疗的平均水平，考量本院的诊疗行为。
但DRG支付方式仍存在不足，并不十全十美。医疗临床技术发展日新月异，但DRG分组与支付标准是定期制定的，无法实时满足新技术、新业务的应用需求。对此，一些地区针对新技术、新项目对支付方式进行了改进。在国家层面，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出，2024年所有统筹地区开展DRG/DIP（按病种分值付费）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制，研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。
从长远来看，政策的出台和各地的实践不断为支付方式打上“补丁”，相关问题必将逐步得到解决。
DRG驱动医院管理变革，医院需提升能力
现阶段，医院管理者应将DRG支付方式改革作为医院的重点战略工作来抓，管好自己的“钱袋子”。
目前，一些医院将外部医保DRG结算结果和内部科室（病种）绩效分配直接挂钩，这种做法是不可取的。我国DRG支付费用标准的制定是以病种“历史费用”而不是以“真正的医疗成本”作为依据，因此支付标准并非完全合理。
如何制定兼顾结算结果的绩效考核方案，考验着管理者的智慧。医院管理者需要做好“二传手”，根据结算情况对绩效进行二次分配，制定符合医院实际情况的内部绩效分配方案，平衡好医保激励机制、学（专）科发展、患者需求之间的关系。
具体而言，医院一是要用好DRG管理工具，结合医院整体发展规划，制定专科发展战略，一科一策，协助科室做好DRG病组资源规划；二是要根据结算结果发现并消除不合理的医疗行为，形成临床科室在本区域内的竞争力和优势地位，切实调整费用结构，降低病种成本；三是要正确认识临床学（专）科因为开展新技术、新业务而产生的亏损，积极推动区域内医保除外支付机制和政策及时出台。
立足实际，分组与结算标准需体现价值医疗
从实践成效来看，DRG分组数量偏少，还需进一步细化，而部分地区DIP分组数量偏多，未能充分发挥病例组合方式的效能。
在技术层面，DRG、DIP各有优势和不足，分组数量没有绝对的标准答案。在发展过程中，DRG和DIP应相互借鉴融合，形成合理的分组标准。建议借鉴世界各国有效的分组经验，将更多的风险调整因素纳入分组标准，使其既符合病例组合技术与统计学要求，又适应临床应用需求。例如，可增加有关疾病复杂程度、疾病紧急程度的分级分组，以及营养状况评估等级等风险调整因素。
在管理层面，建议医保管理部门牵头，参照公共政策制定程序，基于患者实际需求和临床实践诉求制定政策初稿，组织医疗机构、行业学协会、患者代表等多主体参与，广泛征求社会意见，实现对医保基金的科学分配，提高医保基金的运行效率。
另外，DRG分组与结算标准均需体现价值医疗，并紧跟医疗技术的发展和创新，因地制宜实时更新。对此，建议医保管理部门做好病种成本测算，建立基于医疗过程实际成本的结算标准体系，充分体现医务人员的劳务价值。
支付体系需多元化发展、多层次构建
医保支付方式需要多元化发展。各地需聚焦本地患者对于慢特病、精神病等的诊疗需求，加大政策支撑力度，提供个性化服务，搭建多元化的医保支付方式，满足居民多元化的医疗健康需求。同时，多元化的支付方式有助于药械技术创新，引导行业形成良好发展预期，促进药械产业和保险金融行业高质量发展。
另外，随着医疗服务端口向基层前移并逐步向健康管理迈进，一些地区探索在基层推行按人头付费等医保支付方式。基于此，鼓励各地探索将医保基金分配与支付运用到健康管理业务中。另外，国际上以健康管理为中心的医保支付方式也可供国内借鉴。
医疗保障体系需要多层次构建。目前，医疗财政经费投入并不能完全覆盖日益增长的医疗服务需求。近几年，国家相继出台政策推动商业健康保险发展，鼓励医疗机构实现商业健康保险一站式结算。《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》要求，发展商业健康保险，制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。
医保支付方式改革的不断完善需要以多元化的支付方式、多层次的医疗保障体系建设为基础，进而达到推动医保高质量发展、促进供给侧结构性改革、维护参保人员权益的效果。
（作者系国家卫生健康委医院管理研究所研究员）