北京大学医学人文学院 宋奇繁 王岳
近年来，基因编辑、人工智能辅助诊断、靶向治疗等前沿技术以前所未有的速度重塑着诊疗模式，仿佛正将医学推向一个高度精确且可预测的新时代。然而，技术的进步侵蚀了人本关怀，让医患关系面临挑战。推动构建和谐的医患关系，必须超越单纯的技术逻辑与管理思维，厘清并准确认识临床医学的特质，更清晰地界定医生的权利与责任，构建更有温度、更以人为本的健康治理体系。
关注人，在不确定性中寻求确定
临床医学最核心的实践对象是“人”。患者身上所显现的并不仅仅是生物医学意义上的病理过程，更包括对疾病的主观感受、对社会角色丧失的焦虑、对未来生活的担忧、对死亡的恐惧，以及对医务人员、制度与技术的信任或质疑。
“临床”一词源自希腊语“klinikos”，原意为“倾斜”或“躺下”，引申为“与床相关”或“在床边”。其本意是医者要亲临患者身侧，通过观察、倾听、问诊与检查来开展诊疗活动。临床医学与面向抽象模型与普遍规律的实验医学不同，它始终面对具体的患者、具体的痛苦与特定的情境，其本质是一种具身化的照护关系。
当前，技术进步已经成为主要的变革动力，现代医学中的“身体”被视为数据集合体，患者的主观感受逐渐被边缘化。但是，我们对世界和身体的感知是无法完全被对象化、量化或描述的。医者需通过触觉、视觉、听觉等具身化感知捕捉患者状况的细微变化，如通过触诊感知肌肉紧张度、通过观察面色判断循环状态，这种知识无法完全被客观指标替代。
随着现代医学的飞速发展，离床诊疗、大数据算法、设备技术的介入已成范式，如何让技术最大程度地为患者服务，是临床医学需要思考的问题。
医学是一门不确定性的科学和充满可能性的艺术。医学知识始终处于流动和演进状态，临床诊断成为一种动态过程，需要持续整合新证据并调整先前的判断。在临床环境中，不确定性可表现为多种形式，如：诊断不确定性（不同疾病可能呈现相似症状）、预后不确定性（同一疾病在不同个体中进展不同）以及治疗不确定性（治疗反应因人而异）。医学实践的本质特征是在不确定性中寻求确定，在有限性中追求完美。
正视认知局限，规制医者权利
在医学史上，人们对疾病的认知也经历了多次范式转换，从体液说到微生物理论，从器官病理学到分子医学，每一次范式转换都彻底改变了人们对疾病的认识和理解方式。这种根本性的认知转变表明，今天的认知很可能被明天的科学突破所打破。
同时，临床医学的认知有限性，也表现在医生个体的认知局限与偏差上。虽然临床医生接受了长期系统的专业培训，但其判断不可避免地受到个人经验、知识背景以及认知偏差的影响。在面对症状模糊、证据不足或诊疗路径分歧的病例时，医生只能依赖自身经验进行临床推断，而这种“经验性认知”本身也具有不稳定性与主观性。目前，在临床诊断中，医生常见的认知偏差类型包括但不限于：锚定效应（过早锁定诊断）、确认偏差（选择性关注支持初始诊断的信息）、可用性偏差（过度依赖最近或印象深刻的案例）、从众效应（受他人意见过度影响）、过度自信、信息搜索不足等。
临床医学呈现出鲜明的“知识专断性”，体现为三个维度：其一，认知权威，医学知识的专业壁垒使医者在诊断中占据主导地位；其二，制度赋权，执业资格认证、专科培训体系及医疗法规进一步强化医者决策合法性；其三，资源控制，医者对高端医疗设备、特殊药物和治疗方案有排他性支配的可能。
医者权利是医疗实践的产物，须防范这种权利被滥用的风险，规制医者的权利。
在有利与不伤害之间审慎权衡
临床医学依赖一系列干预性手段，如手术、药物治疗、介入操作等来实现疾病治疗和调节生命状态的目标。然而，这些干预手段不可避免地会对机体造成物理性、化学性或心理性的创伤。这要求医务工作者在制定诊疗方案时，必须在有利原则与不伤害原则之间进行审慎权衡，力求将对患者的伤害降至最低，以维护其整体健康与福祉。
医学技术的发展史包含着与过度侵袭性相抗衡的历史。微创技术的兴起与普及正是这一历程的标志性成就。然而，微创技术也存在局限与挑战，如：设备和耗材成本高昂、手术时间可能延长、操作空间受限、缺乏触觉反馈等。这表明，技术进步本身也可能伴生新的风险。
临床医学干预的保守性是对医学实践中高度不确定性与潜在侵袭性特质的回应。在面对高度复杂的生命个体时，医疗行为更倾向于遵循经过验证、风险可控且符合专业规范的诊疗路径。这种保守性是对技术潜在破坏性后果的伦理警惕。干预的保守性在临床实践中并非意味着消极无为或放弃治疗，而是指在全面评估患者病情、权衡不同干预措施的利弊风险后，优先选择创伤更小、风险更低、更符合生理自然过程的治疗方案。
临床干预措施具有不可试错性。医生实施诊疗方案后无法通过反复试验来纠正潜在的错误，一旦失误则可能造成不可逆的损伤甚至危及生命。医疗决策者承担着远超其他领域的道德责任，医生必须在个体化的诊疗环境中做出审慎决策。
警惕知识专断、技术冷漠与制度僵化
人道伦理性是临床医学价值体系的核心原则之一，强调在临床实践中以“人”为中心，尊重患者生命尊严、保障患者基本权利。临床医学必须警惕知识的专断、技术的冷漠与制度的僵化。唯有如此，临床医学才能回归“仁术”之本质，以技术为手段，以尊严为底线，以减轻人之苦难为最高伦理目标。
在现代临床实践中，医疗服务往往被嵌入成本控制、流程效率和指标管理之中。如今，人工智能在医疗领域的应用已从概念走向广泛的临床辅助实践，似乎正将医学推向一个前所未有的精准时代。然而，当临床决策越来越依赖于算法输出，医生与患者的互动有被削弱的风险。患者可能不再被视为一个拥有独特生命故事和情感体验的完整个体，而被简化为可供算法处理的“数据流”。
因此，人道伦理性正是对这种技术工具理性化倾向的矫正：患者不应被视为医疗干预手段的被动接受者，而是具有情感、意志、经验与社会背景的行动主体。正如医学伦理四原则中所强调的，“尊重自主”与“行善”原则共同构成了人道伦理的双重支点，医者在医疗行为中要尊重患者的生命尊严，保障其知情权、选择权和隐私权。同时，人道伦理性注重对弱势群体的保护，促进医疗服务的公平可及。
国家福利性是指政府通过建立公平、普惠的医疗保障体系，促进社会整体健康水平的提高。相较于一般消费性商品，医疗服务具有强烈的外部性、不完全信息、高不确定性和需求刚性等特征，这使其难以依靠市场机制实现资源的有效配置与公平可及。如患者在专业知识上远逊于医生，无法做出完全理性的“消费”决策，若无国家监管，极易产生诱导需求和医疗资源浪费，损害患者利益。
因此，医疗在很大程度上存在市场失灵的情况。国家必须以制度性安排介入医疗领域，通过公共财政支持、医疗保障制度建设、医疗资源配置与服务监管等多种方式，消除经济、地理或社会地位差异带来的医疗不平等。
临床医学虽以疾病诊断与个体治疗为核心，但其根本目标在于“促进健康、减少疾病、延长寿命”。这一目标已不再局限于对疾病的被动应对，而是向健康的主动建构延展，体现为从治疗导向到健康促进的功能转型。临床健康促进服务旨在让患者积极参与医疗过程，包括疾病预防、健康促进和康复服务。研究表明，健康促进服务能够显著降低发病率和死亡率，并改善康复情况、治疗效果和预后。预防疾病是最经济有效的健康策略。
因此，临床医学在现代医学体系中的角色，也应从以疾病为焦点的“被动治疗者”转变为“健康促进者”。医院作为临床实践场所，在健康教育方面具有独特优势。医生在诊疗过程中所建立的信任关系及其对患者个体状况的深度了解，使其更能提供针对性强、易于接受的健康干预建议，成为推动健康促进的关键主体。由此可见，健康促进性不仅是临床医学的功能延展，更是其内在价值中不可或缺的核心特质，是当代医学从“以病为中心”向“以健康为中心”范式转型的本质要求。
临床医学不仅是一门以疾病诊治为核心的经验科学，更是一种在不确定性中作出价值判断的实践智慧，一项承载伦理责任的道德实践，以及建立于信任与理解基础之上的关怀关系。
未来，我们既要拥抱科技带来的巨大潜能，也要时刻保持警醒，以哲学反思和人文精神为其“祛魅”和“赋义”。唯有如此，我们才能确保医学在飞速发展的道路上不偏离其初心，实现治病救人、守护人类的尊严与坚守医疗正义的目标，构建更有温度、更值得信赖的健康治理体系。