医学的突破，多始于原本无解的困局中。当拖曳悬于一线的生命，当身处科研迷雾的僵局，总有医者剖开困境，凿出医学的曙光。
本期开始，我们开设“破局者”专栏，通过与医学专家的对话，直击重大临床及科研突破的“第一现场”，展现医学决策背后的底气与担当，回溯医者何以为医的来时路。
6月3日，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）转入一位因严重颈椎外伤，犹如“身首离断”的患者。影像学检查显示，患者发生罕见的大跨度颈椎离断式脱位，生命体征极为微弱。
上海长征医院颈椎外科病区主任陈华江从业约30年，如此棘手的病例在他印象中也极为罕见。面对骨折脱位、椎动脉损伤、严重脑脊液漏等多重不确定因素，陈华江和团队查阅了国内外大量文献，结果没有任何手术方案可供参考。
生命正在不可遏制地从指间溜走。这场高难度的手术该如何进行？
健康报：请问患者被转入院时情况如何？要成功救治必须突破哪些难关？
陈华江：这名55岁的患者从江苏常熟而来，因意外遭受机械臂重击，颈椎瞬间受到毁灭性损伤，大跨度脱位。患者当场高位截瘫，还在当地接受急救时发生过心跳骤停。让人瞠目的是，其颈椎脱位的严重程度犹如“身首离断”，呈现脊髓断裂、重要血管结构撕裂。
在脊柱外科领域，长征医院积累的手术数量已达1万3千台，其中四级手术率在90%以上。然而即便如此，我作为主刀医师，面对这位“身首离断”的患者时仍感到棘手。
患者被送来时，可参考的资料只有一张CT片，看过的专家都震惊不已。影像中，患者颈椎被分离开接近2个半颈椎的间距。为了进一步确认颈部受伤的具体情况，医护人员们捏着呼吸气囊，为患者输着升压药，小心护送着他去拍了核磁共振片。
人类颈部的两根椎动脉行走在颈椎的横突孔里，是向大脑供血的重要血管。检查显示，患者的一侧动脉已完全闭塞，另一侧受牵拉，像面条一样被拉得细长，勉强维持功能。骨折脱位处形成了一大片血和脑脊液混合的区域，颈脊髓已在第六节和第七节颈椎水平处被拉断。颈椎极度受损的状态，导致患者血压如过山车般频繁升降，只得依赖大剂量血管活性药物勉强维持生命体征。要进一步利用血管造影明确脑血管的血供情况，一方面要防止患者血压因来回搬动而骤降，另一方面要避免造影剂压力冲破闭塞的动脉血管断端导致患者窒息。虽然我们针对很多未知情况作了详尽的预案，但一切都得开了刀“到时候看”。
健康报：此后手术过程和术前制定的方案吻合吗？面对复杂、突发状况，您是如何抗压应对的？
陈华江：虽然患者状况不乐观，但幸运的是他的意识依然清晰。这证明脑神经系统良好，是不幸中的万幸。有这一线生机，我们肯定要做足努力。
在骨折脱位、椎动脉损伤、严重脑脊液漏等多重严峻的挑战下，我们联合急诊科、重症医学科、麻醉科组成多学科专家组，对患者的伤情进行了全面评估。
手术开始前，唯一能确定的就是这台手术充满了不确定因素。专家组只能针对术中可能出现的每一种极端风险制定详尽的应急预案，规划多个精细的手术路线图。
术中，我们小心翼翼地显露手术视野，清除血肿和大量积累的脑脊液，避免损伤已经脆弱的椎动脉血管。而后，脱位分离的颈椎充分显露出来，由于断端分开很远，颈前形成了一个深深的“洞”，“洞”底则是离断的脊髓。
面对这样的大跨度脱位，颈椎前路术式复位的难度很大。人体颈椎前方毗邻重要的结构，操作空间狭小。而且颈椎前方椎体是松质骨，断裂的两段张力很大。如果复位不成功或反复操作，可能会进一步损伤脊髓，也可能因刺激大血管导致患者术前就极不稳定的血压再次骤降。
怎么办？我突然想到应用台上台下协同复位﹢“卫星钢板”顺序固定技术，即在复位的同时先用小钢板固定，再用长钢板加固，为分离应力很大的两段颈椎提供更强的稳定性。这样不仅能成功复位固定，还避免了后期再做2期后路手术。
3个小时的手术一结束，本场手术的麻醉专家团队就舒心地告诉大家，患者血压已经稳住。这意味着患者的循环功能正在恢复，不再需要依靠大量升压药物维持了。
健康报：这类病例目前在国内外文献中极为少见，更不要说患者成功救治的先例。术后，大家把您采用的协同复位﹢“卫星钢板”的技术称为“华江扣”。应用相关技术和诊疗措施后，患者恢复情况如何？
陈华江：在此类极端病例中，协同复位﹢“卫星钢板”的应用目前还很少见。前不久，患者在急救科团队和骨科团队的协同治疗下逐渐恢复出院，并回到当地进行康复。现在，他已能脱离呼吸机、能抬手了，这条命保住了。
虽然命保住了，但患者下肢的瘫痪目前已无可挽回。无论是患者、家属还是医疗团队，对此或多或少都有些伤感。不过我们正处在一个变革的时代，医学技术不断迭代。比如脑机接口就可以越过人体脊髓完全神经损伤节段，将电信号传到远端去，让腿部活动起来，目前国内正在进行相关探索试验。所以我们要看到，前方是有一线曙光的。
把“医生”两个字咂摸出味道
一个阴差阳错的开始
回溯到40年前，少年时期的陈华江本是不想当医生的。“我想学工科。”陈华江说。
陈华江的父亲是钢铁工人。在充满钢铁轰鸣声、锐意改革的20世纪80年代，能让自己的未来融入国家实业发展曾是很多男孩的梦想。18岁那年，高校招生简章中，第二军医大学海军临床医学系的一个“海”字，套住了这个早年随父亲从上海迁到江西新余大山里的少年。因为骨子里怀揣对“大海”的向往，陈华江考上了军校，回到了上海。但于医学而言，那时的陈华江不是追梦人，也不是朝圣者。直到1992年大三暑假，“医生”这两个字才被他咂摸出了味道。
那年，他领了校团委的任务，和四五个同学一起，揣着介绍信坐了27个小时的绿皮火车，又倒了整整一天的汽车辗转到延安做社会调查。他们几人背着药箱，在村里为老红军和村民们义诊解惑、分发药品。热情的村民呼啦啦围了一圈，问东问西、连连感谢。被周遭满满的感激之情包围的那一刻，陈华江突然意识到，原来医生是这么有收获感的一个职业。
而让陈华江真正了解到骨科尤其是脊柱外科的人，是他的导师戴力扬教授。初见面，戴力扬就交给陈华江30多篇英文论文，嘱咐他写一篇关于脊髓损伤后异位骨化的综述。这一疾病即便在今天都较为少见，对当时本科还没毕业的陈华江来说更是一头雾水。
那个年代，大家手边的搜索、查询工具只有英汉字典。看着手里的文献，陈华江就像武侠小说里突然拿到一本武学秘籍的少年，“看了等于没看”。直到他白天黑夜、反反复复地仔细学习了六七遍后，这些资料才终于完成内化，形成了一篇综述。
将综述交给老师几周后，被发回的改后稿让陈华江久久无法忘怀。“戴教授用剪刀把文章的每一句都剪下来，把能用的一句一句贴在白纸上，几乎每一句中间都加了批改意见。”几十年过去，陈华江提起这个细节时依然很激动，“那只是一个没接触过骨科，甚至还没毕业的本科生写的东西，能有啥了不得的好句子呢？可戴教授居然一句句手动‘复制’‘粘贴’出来再批改。”
此后，这篇综述发表在1995年的《中国脊柱脊髓杂志》上，让陈华江倍感自豪。戴力扬虽然已经离世多年，但这件事却让陈华江铭记至今，这份前辈对于学术的严谨、对后辈的爱护也深深刻在了心里。之后的30年里，陈华江也将骨科作为终生志业，从未动摇。
在“脆弱”和“顽强”之间架桥
有人问陈华江，做过这么多复杂手术，哪一台最难？陈华江回答说，哪一台都难：“做手术就像练长跑一样，每一台都是积累，但不管积累多少经验，下一台手术、下一名患者永远是新的，永远要做好面对不确定性的打算。”
2017年春节前夕，陈华江接诊了一位11岁的唐氏综合征患儿，他被当地医院诊断为重度寰枢椎脱位﹢高位脊髓压迫。先天性发育畸形、创伤性完全脱位、严重脊髓损伤，“三座大山”造成患儿四肢运动功能障碍，全身瘫痪、延髓部位呼吸循环中枢水肿引起的死亡威胁让患儿的生命危在旦夕。
手术方案有两种。一种是把颈椎和头颅连成一体，这种手术更安全，但患儿的脖子和颈椎就将无法再旋转，严重影响生活质量。另一种是在第一、第二节颈椎之间做复位和固定，最大限度保留相关功能。但患者的高位颈脊髓被严重压迫，打螺钉要向下加压，复位的过程容易干扰到脊髓，稍有不慎就有可能导致患儿瘫痪。为了让年仅11岁的患儿能有更好的未来，陈华江担下重压，选择了难度更高但效果更好的手术方式。所幸，术后第3天，患儿在搀扶下重新站了起来。
和3个月前救治“身首离断”的工人时一样，每次在手术台上解决高风险难题时，比起耳畔患者和家属的感谢，陈华江心底里生出的对他们的感恩反而更掷地有声。
“危重患者维持住生命体征赶到医院已实属不易。在这种情况下，他们还愿意把生命和全部的信任交给医生，让我们能有机会心无旁骛地放手一搏，同时为未来更多的患者积累经验，这何尝不是我们的幸运？”陈华江觉得，医生的工作就像在生命的“脆弱”和“顽强”之间修建桥梁。如今已至知命之年，他和团队架设的这座桥也将一如既往“日日新、又日新”。
（上海长征医院 供图）
本报记者 王依依 采写