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临床伦理咨询如何为医生提供帮助

2019-11-13 17:02:32 来源:健康报

□本报记者 高艳坤

小C是一个患有4期神经母细胞瘤的3岁肿瘤患者,而且肿瘤已转移到颈椎。主管医师评估小C正在遭遇巨大的癌性疼痛,应该使用镇痛的药物进行治疗。而家长却认为镇痛药物是毒药,是给将死之人使用的,不应该给孩子使用。对此,双方僵持不下。

以上是四川大学华西医院赵宇亮医生在第十三届中美医师职业精神研讨会上分享的一个真实案例。故事虽然发生在美国,但类似的医生与患者家属或患者本人意见相左的案例在中国临床上也并不少见。每当这时候,医生往往会陷入临床伦理决策的两难境地。

开展临床伦理咨询,是实现医师职业精神的一个有效途径

《新世纪医师职业精神——医师宣言》对医生的职业精神提出了3项基本原则,分别是:将患者利益放在首位、患者自主和社会公平,其中“将患者利益放在首位原则”是最核心的原则。但在现实中,这些原则会发生冲突。

比如,在上述案例中,由于患者年幼无法自己做出决策,对此,医生出于对小患者利益的考虑,很想坚持自己的意见,拒绝患者家属的不合理要求。但是,医生究竟有没有权利忽视患者家属的主张而替患者做出决策?一旦做出决策,风险由谁承担?患者或家属的情绪和诉求等后续问题的处理由谁来负责?碰到这种情况,主管医生不得不在“将患者利益放在首位”和自身承担风险之间做艰难的抉择,常常会因此陷入迷茫和孤立无援的境地,除了要承受工作时间和工作强度的压力之外,还要面临医患矛盾带来的巨大精神压力。

在第十三届中美医师职业精神论坛上,北京大学医学部从亚丽教授提到,所谓医师职业精神,其本质是医疗卫生行业对于社会的郑重承诺。“将患者利益放在首位”不只是个体医生的责任,也需要将其放在卫生健康行业的政策制定、制度建设以及医疗机构管理体系和流程中来考量。她认为建立临床伦理咨询委员会,开展临床伦理咨询,进而为医生开展临床决策提供相应的支撑和保障,是值得大家探讨的实现职业精神的一个有效途径。

就像病人心脏出现问题需要请心内科的医生会诊一样,医生遇到伦理问题也需要请伦理专家会诊

论坛上,赵宇亮医生专题介绍了美国的医疗机构在开展伦理咨询方面的经验和做法。

上述案例中,小C的主管医生认为让罹患癌症的3岁肿瘤患者承受本可避免的巨大疼痛是没有道理的,令人难以接受,因此坚持要提请会诊。值得注意的是,这里的会诊不是各学科医生针对病情本身的专家会诊,而是临床伦理咨询会诊,目的是应对患儿家长不同意使用药物姑息镇痛的医疗决策分歧。

医院方面和患者家属共同总结了需要提交临床伦理咨询小组进行讨论的几个具体问题:谁是患儿的代理决策人?家长是否有权利拒绝患儿的镇痛治疗?如果家长始终拒绝止痛,下一步应该采取什么样的程序和手段?家长是否能带走患儿?这些问题既有基础性问题,也有前瞻性的问题。

赵宇亮医生说,小C的案例可以让我们注意到两个关键点:一是医生的主动性。主管医生主动致电要求临床伦理咨询小组前来会诊,这是一个自下而上的反应。这说明医生对临床伦理咨询小组是怀抱信任的,相信该小组能够真正帮助他解决问题。二是责任感。在患儿家属拒绝镇痛药物治疗的情况下,医生不是图省事直接采纳患者家长的意见,而是为了患者的利益主动提请伦理咨询会诊,无形中会增加自己的工作量。

据赵宇亮医生介绍,在芝加哥大学医学中心,临床伦理值班每天都在进行,就像病人心脏出现问题需要请心内科的医生会诊一样,医生遇到伦理问题也需要请伦理专家会诊。但这个伦理专家并不是一位单纯的学者,而是由接受过伦理培训的临床医生牵头组成一个小组进行临床伦理的值班。因为不能预测伦理状况会在什么时间发生,临床伦理值班时间是全天候24小时。

通常情况下,小组接到任务后会先和患者及家属沟通,充分了解问题背景,然后会和医生沟通患者的病情和伦理难题的症结所在。最后,会根据实际情况,在力所能及的范围内给出相应的临床伦理咨询建议。如果事情太过复杂,一时难以给出建议,则会把问题记录下来,提请每周一次的全院大讨论,也就是病案的伦理讨论。病案伦理讨论是由医院的临床伦理咨询委员会的所有专家坐在一起进行讨论。主席是两位临床医生,其他的成员有病人的主管医生、病人的住院医生,还会有其他医护人员以及律师、哲学家和心理学家等。基本流程是,由主管医生先汇报临床的伦理病案,呈现这个病人面临着哪些棘手的临床问题,然后,大家会围绕这个主题展开充分的讨论,讨论结束后,会有书记员归纳概括讨论结果,最终形成一个记录提交主管医生,再交由医院进行备案。

赵宇亮医生说,在美国,临床伦理咨询的开展的确可以给临床医生解决许多实际难题。他将临床伦理咨询的作用概括为以下几个方面:第一,安抚和调解的作用。转换一个时间,转换一个地点,转换一批人,提供一个安静的场所会让医患双方理性思考,进而有效避免激化已经存在的医患矛盾。第二,提供较为中立的第三方意见。当医生面对的临床问题已经超越技术治疗层面,而涉及哲学、伦理、经济、社会等复杂层面时,身边的同事很难再从专业角度给予进一步的帮助。此时临床伦理咨询团队的介入,可以通过协调和综合管理,给主管医生提供有力支撑,以避免医生陷入孤立无援的境地。第三,提供多学科的立场和观点。由于临床伦理咨询团队成员身份和背景的多样性,可以从不同角度提出方法和建议。第四,协同决策,风险共担。临床伦理咨询能够通过程序上的正义帮助医患双方提出一个相对正确的解决方案。同时,通过系统决策,风险共担,增加医生做出医疗决定的底气。

临床伦理咨询服务要依托于完备的培训体系

芝加哥大学医学中心的临床伦理咨询服务领先全美,具有强大的影响力。赵宇亮医生认为,之所以如此,主要是因为芝加哥大学医学中心具备一套完备的临床伦理培训体系。

以赵宇亮医生接受培训的芝加哥大学Maclean临床伦理中心为例,从医学院教育、毕业后教育到继续医学教育体系都有伦理教育的课程设计。中心100%的项目和科研都是围绕着临床伦理的课题展开的。每年参加培训的成员有20人左右,其中,有20多岁刚刚毕业参加工作的住院医生,也有已经五六十岁即将退休的医生。除此之外,还有神父、社会学家、律师、历史学家以及计算机信息和IT人员兼职参与培训。

Maclean临床伦理中心每年7月会举办临床伦理暑期强化培训,培训内容涵盖面很广,包括代理人的决策,患者隐私的保护,临终关怀和生命质量,以及生殖伦理、器官移植伦理和新生儿伦理等。此外,暑期之外的其他时间每周都会安排医学伦理、法律等相关课程。该培训还会安排系列伦理讲座,每场讲座都会邀请临床伦理咨询领域顶尖的专家学者前来授课。每一个学员都要在导师的指导下完成课题答辩。

赵宇亮医生说,芝加哥大学医学中心完备的临床伦理培训体系源源不断地将人才输送到临床伦理咨询工作中。而临床服务又为伦理培训提供了可供讨论的病案和临床课程。二者相互依存,相得益彰,实现了良性的发展。

如何在中国开展临床伦理咨询

据悉,临床伦理咨询已被纳入美国的医院评审制度中,而伦理咨询给美国医生带来的帮助也是及时而有效的。那么美国成熟的临床伦理咨询制度是否可以为我国医疗机构所借鉴?

赵宇亮医生认为,由于两国制度、文化、发展阶段等方面的不同,在我国发展临床伦理咨询服务首先需要克服以下几方面困难:一是目前我国的伦理人才培养体系不够健全。目前仅限于医学院校开设了伦理课程,但在毕业后教育和继续教育中,伦理培训和教育较为薄弱。二是中美两国文化的差异。东方人在意见和情绪情感的表达方式上相对保守,而临床伦理咨询和讨论需要西方式的开放。三是病案素材问题。当前国内医患关系仍然存在一些不和谐因素,这使得一些医生在面临伦理困境时倾向于选择自我保护,这就妨碍了伦理讨论的客观中立。最后,在医生工作时间长、工作压力大的现实下,如果增加临床伦理咨询和讨论,有可能会额外增加医生的工作时间。

从亚丽教授认为,医患关系的好坏,直接影响医生对自身职业价值的看法和感受。临床伦理咨询服务的开展能够在医疗机构内搭建一个平台,以帮助医生分析和应对医患矛盾和临床诊疗困境,进而减少医生的困惑和压力,提升医疗质量。从操作层面上,她认为目前医疗机构可以在医疗质量委员会的体系下开展临床伦理咨询服务。她强调,在开展伦理咨询之前,一定要充分了解医生的需求,有针对地给予医生帮助,以免给医生增加额外负担。

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