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为患者着想的善良是安全文化的核心

2019-11-05 19:14:31 来源:健康报

□北京大学第三医院 付卫

在医疗活动中,保障患者安全至关重要。手术室内,医生的技术是决定患者安全的核心要素,但除此之外,患者安全还受到手术团队成员沟通效果、手术标准流程制定和实施,以及手术环境等多种因素影响。不久前,在中美医师职业精神研讨会上,北京大学第三医院副院长付卫围绕如何营造手术室患者安全文化作了报告。本期,我们整理并刊发付卫教授的发言,希望他的思考和实践能为医院患者安全文化建设提供借鉴。——编者

在医疗活动中,患者安全至关重要,尤其是在手术室里,医务人员有责任规范自己的行为以保证手术安全,而医院也有责任提供安全环境,营造安全文化来保障医生临床技能的发挥。北京大学第三医院2018年的门诊量是403.67万,日均门诊量1.61万,急诊量24.20万。2018年手术量6.30万,出院总人次11.15万,平均住院日缩短至5.51天,巨大的临床工作量和快速运转的医疗流程对手术安全提出了更高的要求。

文明的行为能够降低手术室内失误的发生

2019年发表于《英国医学杂志医疗质量与安全》(BMJQuality&Safety)的一项研究实验表明,当外科医生存在不文明行为时,会影响到与麻醉医生的有效沟通,进而影响他的技能发挥,威胁患者安全。研究显示,通过多因素回归分析,不文明行为是导致麻醉医生表现下降的唯一风险因素。

可见不文明的行为会影响外科医生和麻醉师的情绪,进而影响他们的临床表现力,而文明的行为能够减少外科医生及麻醉医生的自我应激,减少手术室的失误。

2019年发表于《加拿大麻醉杂志》(CanadianJournal of Anesthesia)的研究中,一项针对7个国家、7465名手术室工作人员的调查显示,97%的人经历过不文明的行为。每个人每年大约遇到12~61次,最常见的不文明行为是言语的不文明。2018年发表于《英国医学杂志开放版》(BMJOpen)上的一项河北医科大学的调查研究表明,不文明行为会造成护士的职业倦怠,提高护士的离职率。

手术医生和麻醉医生之间的言语争执有可能出现在手术室。如,择期手术患者术前血压控制欠佳,入手术室后血压过高,麻醉医生在手术间观察半个多小时,血压仍然没有下降,因此建议手术医生暂停手术,待血压控制好后再手术。此时,手术医生可能会表现出不满,质疑麻醉医生的技术水平,甚至要求更换更高级别的麻醉医生。很显然,这就是一个非常差的沟通效果。

医生与护士之间也可能存在不文明行为。如,术中护士可能递给医生的手术器械不对,如果此时医生将器械扔掉,就会导致护士处于更加紧张的状态,她的后续配合就有可能出现差错,这会影响患者安全。

如何应对这些问题?我们需要进一步提倡文明。自小学到大学,老师一直都在教导我们应该做一个文明的人,那么文明到底是怎样的?美国约翰霍普金斯大学修养计划 (Johns Hopkins Civility Project) 创办人P.M. Forni在他的《Choosing Civility》一书中提出了25项文明守则,认为修养是一种表现出对他人的尊重,使他人感到有价值,并有助于相互尊重、有效沟通和团队协作的行为,其中最核心的一项就是“仁爱的意识,尊重、克制和体贴”。

这与家庭和学校教育我们的处事原则是一致的。

所以在手术室也是一样,每一个人都应该关注任务本身,做到“仁爱、尊重、克制和体贴”。一旦出现问题应当有效沟通、快速反应。

增加有效的沟通

在营造患者安全文化方面,北医三院有10个部门参与其中,并设置了手术巡查小组,以及手术协调员等。这种巡查是标准化的,有固定的团队和标准,以及定期的例会。在例会上,巡查组会把巡查中发现的不良情况向医生及管理部门进行通报。

此外,我们还设置了热线电话“6000”,当心有不畅,或发现手术室里有不文明行为时,每个人都可以随时拨打这个电话,医务处会进行妥善处理。设置“热线”的目的,就是永不停歇地追求卓越的医疗。

可以说这条热线起到了非常好的心灵慰藉和医疗安全保障的作用。我们希望外科医生、麻醉医生、护士、助手等各方面能够平和地在手术室里合作。

要培养相互尊重的文化。我们在手术室提倡:你怎样,手术室就会怎样,文明可以拯救人的生命。在这方面,我们充分利用好两个节日,即医师节和护士节。在医师节时,请护士给医生们送上一束花;而护士节时,也请医生为护士准备小礼物或开展一些小活动。这些温馨的举动和场面,都有利于营造同事间良好的关系。

应该建立一个CUSS(C-concerned;U-upset;S-scared;S-stop)原则,如果发现手术室存在某种不安全的情况,应该坚定地予以终止。按照标准的流程进行操作,增加有效的沟通。我们的手术室有各种各样的SOP(标准流程)文件,大家会按照SOP文件进行有效的沟通交流。

有一次,我自己做一个开腹的胃癌根治手术,在做完手术关腹之前,有一根很小的缝线针找不到了,我好像看到这根针掉在了外面,犹豫是否要继续关腹。这时,手术台上的医生和护士说:“我们在手术室做了仔细地搜寻,没有发现这根针。”第二步,手术室巡回护士在现场也未找到这根针;第三步,我们请来有耐心、细心、视力好的第三方护士,依然未能找到。此时,按照标准流程,还差最后一项没有做,就是要给患者做腹部X-ray,请放射科确认。影像结果显示,那根细小的针就在患者的腹部。

这是一个非常典型的标准案例。因为有了SOP文件,加上我们认真按照标准流程严格执行,才最终找到了这枚针,没有造成更大的危害。

营造手术室安全环境

在营造手术室安全文化的过程中,关注手术室的环境非常重要。2013年由Way, T. J.等人发表于《美国外科学会杂志》(Journal of the American College Surgeons)的一项实验研究中模拟了4种情境,分别是安静、使用面罩过滤噪声、手术室噪音和手术室噪音加背景音乐。然后请外科医生在4种不同的情境中复述听到的句子,考察信息传递的准确性。结果显示,在第4种手术室噪音加背景音乐情境中,信息传递的准确性最差。2018年在《妇产科医学档案》(Archives of Gynecology and Obstetrics)上由Willett,M.等人发表的一篇研究中,针对剖宫产手术团队进行了另一组实验。实验结果显示,在手术过程中被干扰和打断的团队平均手术时间延长了26.8%。

关注通信软件的影响尤为重要。一项针对Facebook的调查结果显示,美国用户平均每人每月在Facebook上花费7小时,53%的人每天起床第一件事就是刷一下Facebook。美国一家主张封闭Facebook的公司提供了这样一组支持数据:4500名员工平均每个月登陆27万次,相当于每人每天登陆60次,每个月浪费的工作时间总和高达572小时。而中国移动互联网2018年度报告显示,微信使用情况与此类似,平均每人单日微信使用时间为85.8分钟,移动互联网人均单日使用时长为341.2分钟。

手术室内手术团队应该聚焦手术本身,其他与手术流程、专业或计划无关的一切均应屏蔽。就像是驾驶舱的净化原则,飞机上升和降落之间的这段时间,应该屏蔽一切的干扰。在一定程度上,手术间和驾驶舱是一样的,在手术关键的阶段应该建立净化原则进行隔离。

手术室噪音也是值得关注的一方面。尤其是骨科,因为手术的特殊性,会产生很多噪音。而手术噪音对医生的注意力和手术质量都有影响。减少噪音影响是一个重要的课题。2016年发表于《外科内镜学》(Surgical Endoscopy)的一篇综述显示,这其中既有技术和环境方面的噪音,如电话、呼叫系统、无线通讯系统、医疗设备等,又包括行为方面的噪音,如与手术无关的对话、人员进出手术室声音等。

要保证患者安全,除医疗技术外,有效的沟通与环境加在一起,共同构成了安全文化。说到文化,作家梁晓声曾经做了一个非常好的概括:根植于内心的修养,无需提醒的自觉,以约束为前提的自由,为别人着想的善良。

为患者着想的善良,就是安全文化的核心。 (本报记者高艳坤整理)

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