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知情同意实践中的短板如何弥补

2019-10-15 17:49:06 来源:健康报

患者知情同意权在我国已实行了近30年,它抛弃了医患不平等的理念,开启了医患关系新的一页。但近些年来,在临床实践中,以契约形式存在的知情同意渐渐变身为医生的“护身符”和患者的“生死状”,在某种程度上不仅没能更好地保护患者,反而使医患关系变得更为复杂与纠结。大连医科大学教授杜治政认为,当下推动以共同决策为主题的医患对话协商,是弥补知情同意短板的一剂良方,是维护和实现患者最大利益的有力保障。——编者

2010年一项针对全国东、中、西部10地城乡各半的4000名患者调查显示,86.1%的患者认为知情同意非常必要或有必要,只有6.95%的患者认为没有必要或必要性不大。这表明知情同意得到了我国广大患者的认同。但大量的实践同时也表明,随着技术主义的盛行,现代意义上的知情同意在一定程度上并没能更好地保护患者,反而使医患关系变得更为复杂与纠结。如2007年北京肖志军案,2011年9月北京同仁医院耳鼻喉科徐文被刺案,2013年温岭连恩青刺医案,2017年陕西榆林产妇跳楼事件,等等,表明知情同意原则在实际操作中并未能起到填平医患间沟壑,拉近医患间距离的作用。

1.知情同意如果只有法律规定的外壳,没有内在的道德血液流动,就会失去其本来的真谛

知情同意原则在临床实践过程中越来越多地暴露出的一些隐匿性缺陷,值得引起医学界重视。

首先,以尊重患者自主、调节预设性医患对抗为前提的知情同意并未从根本上消除医患间的壁垒与戒备。在医学高科技可能给医生带来巨大利益的情况下,知情同意原则法律的权威性,无疑为患者利益设置了一道防护墙。但患者权利的过度凸显,亦造成医生权利空间的挤压,最终导致医生或研究人员主动性的丧失。

种种情况表明,知情原则在施行中,同时也将医患间相互防范表面化和公开化。从各类知情同意书目前签订的情况看,对医疗风险的告知越来越多,越来越详尽,而知情同意书中医生未有任何的承诺。医生在获得患者同意后,可以放心开展诊治而免遭诉讼,如同获得了“护身符”;而患者在听取医生的解释和说明后,一方面理解了自身的疾病和治疗后果,但同时也怀着种种不安与担忧,如医生有无可能是为了赚钱,有无可能将自己当做科研的试验品,特别是想到在发生意外时医生不承担任何责任,签下了本人的名字,如同签署了“生死状”。

其次,知情同意书的契约形式在一定程度上也扭曲了医患关系的诚信本质。医患关系本质上是一种诚信关系,是依靠医生的“诚”和患者的“信”来构建双方诚信关系以谋求患者的最大健康利益的。由于人体疾病发展变化的不确定性,疾病的发展常常不能按照医生的设想和患者的预期发展。正是医患间的诚信关系,为医生充分发挥聪明才智提供了动力,甚或敢冒风险挽救病人生命。但是,因为有知情同意之约,即使实践中出现了原先未曾料到的有利情况可以争取更好结局,医生也只能止步于知情同意的约定以防诉讼危险,而患者则紧握手中的知情同意书,死死盯住医生的一举一动,以防医生做出不利于自己的行为。

知情同意是一项法律制度,这种法律的约束是必须的,以保障患者最基本的权利不受侵犯。但知情同意原则保护的是患者的人格权,其核心是病人的自我决定权,而不是患者自身健康的最大利益。患者求医的最大愿望是治好疾病,恢复健康,尊重患者自主虽然是对患者人身的尊重,具有重要的人格意义,但它只能是医疗活动的最低要求。正常的、符合患者利益的医疗活动,应当尽可能地将知情同意的法律权利上升为一种对患者健康负责的道德自觉,而且只有在法律权利上升为道德自觉的条件下,尊重患者的权益才能真正确立和实现。

时下医生和患者对知情同意权的认识,却只关注了知情同意的法律层次的意义,只关注了法律对患者人格权的法律保护,而没有意识到知情同意法律层次的意义并非知情同意权的最终目的。知情同意如果只有法律规定的外壳,没有内在的道德血液流动,就会失去其本来的真谛。当前我们对知情同意的认识,就是忽略了其内在需要的道德因素,因而出现了在一些情况下知情同意走向反面的教训。

知情同意原则的法律规定,抽掉了医患关系不可缺少的情感共鸣。医生按知情同意书的约定行使相关的诊疗活动,患者按签订的契约检查和接受医生诊治的结果,没有达到要求则诉诸法庭。医患间因知情同意书的签订而成为缔约的合同双方,将医患间的情感联结完全删除了。古往今来,医学都被认定是关爱生命和挽救生命的仁术,医生承载着“仁爱重托、救人性命”的重任。而驱使医生如此勇于承担此项重任的,就是对患者的同情与关爱。没有爱,就没有医学,就没有医学长久不衰的尊严与荣誉。

2.知情不同意是知情同意的本质属性,这是以往对知情同意认识中忽视了的问题

在医疗实践中,医生只关注患者的同意态度从而实现签订知情同意书的目标,但却忽视了知情不同意的现象。其实,知情不同意是患者知情同意权的另一种表达形式。知情不同意是知情同意的本质属性,这是以往对知情同意认识中忽视了的问题。

患者和医生的基本目标是一致的,有其共同认识和利益的基础,这是知情同意能够成立的前提。但患者和医生之间也存在诸多差异。出现“不同意”的原因有如下因素:对医学知识理解的差距;担心医生的专业水平;怀疑医生的执业动机是为了多赚钱,对某些高技术检查和费用较高的项目存有戒心;患者面对家庭、工作、社会等各方面的现实考虑;患者出于宗教信仰和价值观念的不同,对医疗方案不予同意等。

一份对中国东、中、西部城乡各半的4000名住院患者知情不同意的调查显示:有34.6%的患者知情后怀疑医生的正确性,19.9%的患者知情后不同意是认为医生是为了赚钱;另有35.7%的患者是因为经济负担不起不同意;9.8%的患者顾虑家人意见而不同意。2015年另一份调查提供的情况则是:患者不同意医生医疗方案的原因,56.2%人来自不信任医生,50.1%的人认为医生想赚钱,87.3%的人是经济困难,49.1%的人受家属的影响,74.3%的人因为风险太大。这些情况充分说明,知情不同意有着广泛的认识和社会基础,并且在患者中占相当大的比重。即使签订了同意书,并不意味着患者的疑虑消除。

知情不同意与知情同意形成的思维背景有所不同。一些对医生和医院持比较信任观点的患者,比较容易接受医方提供的信息和意见;但对那些对医方提供的信息和处理意见表示不同意的患者来说,一般是经过深思熟虑的,他们在涉及本人或家属的生命和健康问题上,一般不会轻易表示接受或不接受。一份调查资料表明,住院期间,37.7%的患者最担心诊断错误;35.6%的患者最害怕医生不负责任;有54%的患者在第一家医院看过病后,还要到第二家医院再看,以便两者对比,发现问题。

由此可见,知情不同意可能更能反映患者对医生告知的真实认知情况,更能突出地反映患者更为关注和医生常易忽视的问题,形成医患双方各自的敏感领域与钝感领域,而认清这些敏感、钝感领域的不同,并根据这些不同做好向患者的告知,充实知情同意,才能使知情同意真正落到实处。

3.对话协商之所以能将知情不同意转化为知情同意,正是因为对话协商反映了医疗活动的真实,反映了医患间的真实

知情不同意一般包括:全部不同意或部分不同意;患者同意家属不同意或家属同意患者不同意;诊疗起始阶段同意而后续阶段不同意。口头同意但拒签知情同意书,也应列入知情不同意的范围。不论属于哪一种不同意,医生都必须面对而不能置之不理,否则诊疗活动就无法进行,而处理的前置条件,首先必须对不同意是否出自患者内心真实要求,是否具有行为能力做出评估。对于那些无行为能力或限制行为能力,精神处于极不稳定状态,药物作用对思维产生影响的患者和外力不正当干预等情况下做出的不同意,医生可不予考虑。而对于患者已有充分知情和理解,且具有自主能力、是经过理性的判断、没有外界的干预、不侵害他人和社会利益的不同意,医生应根据不同情况予以妥善处理。对话协商,是医生常常需要采取的方式。

需要强调的是,对话协商不等于告知,两者有本质的不同。告知是医生单方面根据医学科学的要求和对患方情况的了解,就如何诊治疾病向患者的告知。告知没有或少有医患间的互动,没有给患者的申述留下充分的余地,这是知情同意原则不充分、不彻底的重要表现,也是产生知情不同意的重要原因。

对话协商之所以能将知情不同意转化为知情同意,正是因为对话协商反映了医疗活动的真实,反映了医患间的真实。

当然,采取对话协商的办法应对不同意,并不是一定要将患者的不同意都转变为同意,同时也包括医生理解了患者的意愿和情境后,接受了患者的不同意,放弃医生原先的安排或部分安排。有调查显示:在问及与医生对话解释后患者的态度,62.5%的患者经医生的解释后接受了医生的安排,只有37.3%的患者仍坚持己见。

4.共同决策意味着医患双方要为治疗共同承担责任,有利于调动患方的积极性,提高依从性

医患间对话协商的目的,是要弥合分歧,消除疑虑,让医生和患者的心都落地,实现医患间的同心,进而医患合力,共同战胜疾病。而实现这一目标的办法就是共同决策。

在以共同决策为主题的对话协商中,医生对患者诸多方面的情况能够有更充分的挖掘和深入了解,包括患者的价值选择与偏好,患者经济上的承受程度等。患者对自己的情况和要求有更多的时间作充分的表达。医患双方的疑惑能够得到充分的释放和回应,进而消除彼此的疑惑与不安。医患间由生疏转变为理解、同情,进而相互共情,克服了知情同意中情感不足的缺陷。共同决策不止于知情同意书的签订,而是贯穿于医疗的全过程,甚或包括出院后的康复,避免了对治疗效果评判等层面出现的分歧。共同决策意味着医患双方要为治疗共同承担责任,有利于调动患方的积极性,提高依从性。

从已开展医患共同决策的实践经验看,要想经过以对话协商为主旨的共同决策实现医患同心合力应对疾病的目标,除了医患间要建立共情的情感联系外,还要在共同决策中,重点关注以下几个问题:(1)要经过对话协商,帮助患者认清自己所患疾病治愈的或然率,实事求是地对待疾病,不苛求于医学和医生,避免急躁和不切实际的幻想。(2)正确地认识医学的不确定性。由于人体生命的复杂性以及医学的局限性,疾病的发展与转归存在很大的不确定性,而这些是医生难于完全控制的。帮助患者认清医学的这种特点,能大大缩短双方的分歧,避免纠纷。(3)死亡是不可避免的。医生当然有责任尽可能挽救生命,但医学无力阻止所有死亡。患者,特别是一些老年患者和患有难治之病的患者和家属,对死亡要有所准备,不能将任何死亡都归咎于医生治疗不力,甚或认为死亡是医生错误造成的,进而迁怒于医生。(4)治愈疾病,需要医患双方的共同努力。医生的努力当然重要,但患方的配合和支持,也是不可缺少的。(5)形成合理医疗费用的共识。在共同决策中,医生应当本着实事求是、为患者着想的态度,细致地告知一些主要的医疗项目所需费用,消除患者认为医生是为赚钱的思想。(6)保持良好的心态,对所有疾病的康复都很重要,而良好心态的营建和维持,需要为患者安排适当的环境条件,特别需要家属精心呵护与培育,当然也需要患者本人放开某些不必要的心结。

几十年的实践告诉我们,医患沟通不能止于知情同意,应当从知情同意迈向共同决策,通过共同决策,修补知情同意的不足,复原知情同意的真貌,实现医患同心合力的目标,进而获得医患双方满意的医疗。

临床知情同意原则的独特发展历程

关于知情同意原则的起源和发展,学术界一般都认同美国学者比彻姆(TBeauchamp T.L.)和芳登(Faden R M)的观点:知情同意在医学科研和医学实践两个领域有各自独立产生和发展的历程。

医学科研中的知情同意原则,最早提及是1891年普鲁士内政部长发布的一项指令,要求治疗结核病“必须不能违背患者的意愿”;纽伦堡审判后发表的《纽伦堡法典》,以及随后于1964年世界医学会通过的《赫尔辛基宣言》等对生物医学研究知情同意各方面的问题做出了详细的阐述和规定。

而医疗实践中知情同意原则的起源不是医学职业道德内部演进的结果,而是在普通法的侵权理论基础上,由美国的一系列司法判例来确定的。

这些案例最初确定的是患者“同意权”,然后开始注意保护患者的“知情权”,并因此演进成了“知情同意权”。

如1905年的莫尔斯诉威廉姆斯案(Mohr V.Williams),法院判决认为没有经过患者同意而变更原先商定的手术方案,是对患者的“身体完整性”的侵犯,背离了公民的首要权利“自我决定”的权利;

1957年诉斯坦福董事会案,患者接受腰部手术后瘫痪,起诉医生没有事先告知。法院关注的是患者的知情权,而不仅是同意权,判决患者胜诉,首次创造了“知情同意”一词;

1960年的纳坦松诉案,患者纳坦松在乳房切除手术后的钴和放射治疗过程中受到了严重伤害,于是指控医生没有事先告知钴和放射的危害。法院判定认为医生应当就疾病性质、治疗、替代疗法、后果等内容用通俗的语言向患者告知,并明确医疗告知的“医师标准”;

1972年,坎特伯雷诉思朋斯案,患者坎特伯雷接受了椎板切除后,从病床上掉到地上并随之瘫痪。患者起诉医生没有事先告知可能出现这种1%的风险。此案判决明确了医生告知的范围应当包括使患者做出选择的事项,即所谓的“患者标准”。

这些案例的判决,推动了知情同意原则的完善,也促成了1973年美国医院协会代表局通过了《美国医院协会病人权利议案》,法案第3条规定病人有权在任何治疗前,获得关于知情同意所必需的信息,尤其是特殊的手术、治疗的重大危险以及不能工作的可能期限。

1975年,欧洲议会理事会要求当时的16个成员国采取措施,保证包括患者知情同意权在内的患者权利的落实;1981年,美国医学会司法委员会首次确认知情同意作为一项“基本的社会政策”,要求即使在有不同意见的情况下,也要尊重患者的自主权利。

在科研知情同意权的互动影响下,临床实践必须尊重患者的知情同意权,也逐渐得到了世界各国医学界的普遍认可。

临床实践中知情同意这种独特的发展历程,表明它是外部强加而非医学内部演进的结果,它的矛头直指医学父权主义,代表了患者一方的呼声而非医师的主动意愿;甚或当今一些医生仍认为“自主原则成为医生履行天职的障碍”,“强调患者自主原则不仅不能增进患者的利益,反而会对患者的长远利益产生影响。”这一切使得它与科研中的知情同意相比,必然面临更为复杂的情况。

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