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共同决策:弥合分歧,促进医患同心

2018-04-23 15:21:29 来源:健康报
  杜治政

  自从1980年《美国内科学杂志》发表Brody的文章呼吁鼓励患者参与决策以来,医患共同决策逐渐引起了国内外医学界的广泛关注。学界的共识是,医患共同决策,有利于诊治决策的完善和个体化,有利于密切医患关系,有利于提升患者的依从性和自我健康管理等。在近期于北京召开的“叙事医学座谈会”上,医学与哲学杂志社名誉主编、大连医科大学杜治政教授呼吁,要重视医患共同决策的人文价值,其核心要义在于弥合医患间的分歧,营建医患同心的医学。——编者

  医患因所处的地位、对医学的认知等方面的差异而在临床实践中存在分歧

  医生与患者是两个不同的主体,虽然在目标上是一致的,但彼此所处的地位、对医学的认知、对疾病的感受、对医治的费用考虑等都存在差异。在医学发展的早期,由于医生以治病谋生,患者有病只能求助于医生,医患间少有对抗与分歧。在西方,医学被视为一种善事,医患间可以说是同心的;在我国,医学被视为仁术。医生对患者的同情和患者对医生的期望,将医患间的矛盾缩小到最低程度,少有群体性的摩擦、对立、对抗事件的发生。

  医患分歧的公开暴露,始自实验医学的诞生。以物理、化学等近代科学为基础的近代医学,开辟了医学研究的新领域。医疗除了治疗疾病之外,还可以借此谋求医学新的发现和创新。与此同时,医学实验中发生的一些损害患者和受试者利益情况的事情,也引起了世人和伦理学家的关注。有学者认为:“当代生命伦理学兴起于20世纪60年代,是针对医生和科学家的不道德行为和潜在的不道德行为应运而生的。”

  医患关系的矛盾与对抗的第二波热潮,来自于患者自信与权利运动的高涨,其中以知情同意被列入许多国家的医疗规制为标志。但实际上,在知情同意过程中,医生往往是依照医学科学及治疗指南的要求对患者进行告知,绝大多数患者都是以签字同意而告终。从某种意义上说,知情同意实际上成为医患双方厘清各自责任的法律手续,在弥合医患分歧方面的成效甚微。

  医患分歧的加深与市场进入医疗紧密相连。20世纪后期,一些国家将市场机制引入医疗保健领域,这的确弥补和缓解了国家投入不足的问题,增加了医院和医务人员的收入,但同时也加深了医患间的矛盾。在我国,市场机制对于医疗服务的影响也很明显,由此引发的医患矛盾也颇为突出。

  20世纪90年代以后,随着互联网的兴起,人们可以随时上网查到疾病的相关知识,再加上患者互助团体的兴起,患者与医生讨价还价、质疑医生的筹码大大增加,因而在疾病诊治过程中,医患间经常发生分歧。

  总之,当代医患间的分歧逐步加深,矛盾日益突出,绝非偶然,而是有其自身的社会、经济、文化根源。对于我国近几年出现的医患纠纷发生频率上升的现象,绝非是几个不明事理的患者或者少数图谋不轨之人作恶的后果。应当从当代医患关系所处的时代背景来认识医患间矛盾加深的原因。

  那么,当今医患间究竟存在哪些差异与分歧呢?

  一、医患社会角色差异带来的分歧。医生是作为解除患者痛苦的角色出现的,而患者则是因患有疾病而求助于医生。医生强势地位和患者的弱势处境是显而易见的:患者所患疾病只有医生才能认定;疾病的治疗只能依靠经过长期培养的医生才能实行;患者所用药物,要有医生的处方才能得到;患者因病需要免除相关社会职责和经治疗健康恢复可以参加工作,均须有生签署的证明方能得到认可。此外,医患之间还存在身份的差异。医生总体上是接受过高等教育的社会精英,与那些受教育不多、来自社会底层的大多数普通患者相比,社会地位显然要高。而且,医疗职业的神圣性和救人性命的崇高性,更是增添了医生身份的荣耀感。由此导致的这种差异在医疗实践中也常引发分歧。

  二、医患对疾病情境认知的差异。医生关注的是疾病,是化验单、影像记录、病理切片提供的信息,很少注意到疾病对患者的影响。患者则不同,患者更多是从社会角度认知疾病的。当得知自己患病时,他们会想到工作受影响,家里老人的赡养和子女的抚养等等。医学和患者对疾病情境理解的不同,深刻反映了医学的科学性与人文性冲突的一面。

  三、医患的期望与利益的差异。医患的期望在基本方面是一致的,即医生希望自己的诊治获得成功,患者更希望减轻或消除病痛,但医患双方也有不少方面是不一致的。现实中,有些医生过分热衷于追求新技术、新发现,而无视患者痛苦,甚至不惜损害患者的健康。与早期的医学相比,现代医学也刺激了某些医生对财富的追求,他们常常通过过度的检查、治疗、扩大手术指征等办法,诱导患者多花钱。而患者也常常对治疗抱有不切实际的期望,质疑医生的医疗诊治措施,怀疑医生的动机。

  医患共同决策,为弥合医患分歧提供了较为切实可行的途径

  企图完全消除医患两个不同主体间的诸多差异是不可能的,但在医疗过程中,因医患双方的基本目标一致,通过正确途径弥合和减少这种差异仍是可能的。20世纪中期兴起的“以患者为中心”的理念和临床运动,旨在实现没有分歧的医学,但由于没找到切入点,而没能走向医患同心。继而兴起的知情同意,对患者的权益表示了极大的尊重,但在这过程中患者仍是消极和被动的,医患间的分歧依然如旧。当前引起关注的医患共同决策,为弥合医患分歧,营建医患同心的医学提供了较为切实可行的途径。

  所谓医患共同决策,远不只是限于医生提出诊治方案供患者选择,而是以医疗决策为主轴,贯穿于医疗全程的、医患间充分的多次沟通与交流。这为医患间提供了充分互动的机会。在这一过程中,不仅是医生了解患者,也包括患者了解医生和医生的良苦用心,医患各种意愿得以充分的表达,彼此的疑虑得以消除,分歧得以弥合,形成同心的医疗局面。通过医患双方的深入沟通,有利于形成对治疗方案的共识,也有利于制定个体化的诊疗方案,增加患者的依从性,调动患方的积极性。此外,对医疗效果的评定与认同,也要求医生将理化资料与患者的感受结合起来思考,通过充分的交流与沟通,达成医患对疗效评定的共识。

  实现医患同心的医疗,更为重要的是要在多次反复的医患沟通中,形成共情。与同情只是对遭受痛苦和不幸的人表示怜悯不同,共情则不仅是对遭遇痛苦和不幸的怜悯,而且更强调要理解痛苦与不幸,并且愿意帮助对方尽早摆脱痛苦与不幸。共情包括对痛苦的同情、对痛苦的理解和减少痛苦的行动这三个维度。

  19世纪中叶以后的长时间里,医学界主张医生对患者的情感保持中立,不赞成医生投入患者的情感中,认为“如果医生被称为是富有同情心的,意味着承担与患者过分认同的情感,那显然与科学的、客观的医学相违背”。直至20世纪五六十年代,共情从精神分析的专业领域扩展到整个医学界,普遍认为医生应与患者形成一种共同的情感,但仍强调医生应避免失去自我,主张共情“应当是一种分离的关注”。20世纪末期,医学界开始出现质疑“分离关注”的声音,认为临床过程产生的共情,是一种能力,是理解患者的处境和感受,并按照正确的理解去帮助患者的能力。因而人们对共情的定性从“分离的关注”转变为医生的态度和能力,这一思想认识的转变,使得营建医患同心的医疗成为可能。

  医生需转换医学思维,重视患者对于临床决策的认知和感受能力

  当前,在医患共同决策的讨论中,医生们最担心的是患者究竟有多少能力能够参与决策。其实,我们绝不可低估患者某些特殊的决策能力。著名文化学者季羡林在一篇《季羡林论医患关系》的短文中谈到,一次访问活动时,团员中有一位高级大夫给他大谈特谈安眠药的性能和用法。季羡林不由偷着笑,因他失眠服安眠药的年头比这位医生的年龄都长。季羡林由此感慨说:“如果开设一门比较安眠药学,我自信能成为博士生导师。”患者久病成医的故事还有明朝士大夫黄承昊,他在求医和自己诊治的过程中,积累了丰富的经验,并撰写了《折肱温录》一书,纠正和批评了一些医书存在的缺陷。实际上,患者参与决策的资源十分广泛,包括患病的经历,诊疗过程中的感受、体验,以及患者本人的家庭关系、经济状况、社会关系、自我管理能力等,都是医疗决策必须认真考虑和不能忽视的。

  但为何相当数量的医生对患者参与决策持怀疑态度呢?这主要与一些医生长期形成的习惯性思维有关。一些医生仍认为临床实践只是医生根据医学的科学知识、诊疗规范和治疗指南,针对确诊的疾病单方面付诸实践的行动,只有医生才有发言权和决策权,患者及其家属只需执行医生的安排即可。其实,在临床的实践与认识过程中,始终存在两个主体,即医生主体与患者主体,临床诊疗是在医患两个主体的互动中不断展开的。医生们的知识和经验,只是构成正确临床实践的一个方面,如果不考虑患者的体验,医生的实践和经验是不完善,甚或是片面的。从对医学认识由医生单方面的决定行为转变为医患双方互动的行为,是医学认识论和临床思维的一个重要转变。

  另一个怀疑医患共同决策的思想根源是形而上学思维。长期以来,医生们是根据理化检查的结果来决策的,但这种认识并不是全面的,有的只能反映局部的进展与变化,因而常出现医生认为已经治愈而患者不认可的情况,甚或导致严重的医疗纠纷。系统生理学使人们认识到,基因、细胞不等于躯体,不能限于局部病变而应关注机体整体情况。近些年来,身体哲学引发了人们的关注,身体哲学理论认为躯体不等于身体,身体是身与心的统一,对疾病与健康的认识应当从机体上升到身体,从身体视角认识疾病和健康。主体间性与身体哲学为医患共同决策提供了理论支撑。

  对医患共同决策持怀疑态度的另一原因,就是担心医生权威亦即医生主导作用的丧失。面对复杂多变的疾病和日新月异的现代化医疗技术,医学是不可能没有医生权威的。我们主张尊重患者的自主权,主张患者参与共同决策,但绝不是否定、消解和淡化医生的权威,只不过不主张沿袭以往那种独断独行、父权主义的权威。权威有两种:一种是强制主义的权威,如医学在其早期实行的权威。另一种是在充分理解前提下心悦诚服地接受、服从的权威,是在集思广益基础上形成的集中统一意志的权威。医患共同决策形成的意志,最后由医生统领执行,就属于后一种权威。它是医生充分听取患者和家属意见基础上形成的权威,不只是医生单方面的行动,还包括患者的配合、支持及自我管理,融合了医患双方的积极性和主动性。应当看到,由于患者权利意识的增长和防病健身知识的增加,由于以互联网为载体的智能医疗的日益逼近,传统的父权主义式的医生权威不可能存在了。在新形势下,弥合医患关系,需要在新理念下重建医学权威。

  总之,医患共同决策,是时代的必然,是临床医学思维发展的新阶段。倡导医患共同决策,营建医患同心的医学实践,也与现行的医疗规制密切相关,需要进一步探索和实践。

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