上海申康医院发展中心主任 王兴鹏
做好经济运营加强成本管控是保障公立医院坚持走公益性发展方向的基础。2021年，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效。加强成本管控是公立医院发展方式实现从规模扩张转向提质增效这一转型的核心路径，亦是公立医院高质量发展的保障。
上海申康医院发展中心（以下简称申康中心）作为上海市级公立医院办医主体，履行政府出资人职责，担负确保市级医院经济运行平稳安全的责任。申康中心自成立以来，通过持续深化预算管理、重视成本管控、委派总会计师、加强内控体系建设、推进经济运行分析与运营管理、推进资产和后勤智慧化管理等举措，推动上海市级公立医院经济运营管理能级水平不断提升，努力实现降本增效；通过指导上海市级公立医院开展专科运营和重点病种精细化管理，推行疾病规范诊疗和病种成本管控，不断优化结构，改善经济运营状态，保证公益性定位不动摇，为医院高质量发展输注动力。
1 深化全面预算管理，加强引导约束
全面预算是公立医院运营管理的核心，是医院内部开展经济资源分配、使用、控制和考核等管理活动的重要手段。多年来，申康中心持续完善上海市级公立医院全面预算管理，通过加强预算编审、预算执行和评价考核等关键环节，对引导医院公益性办医方向、规范经济运行行为和提升高质量发展内涵起到了积极作用。
一是加强预算编制审核。严格落实“过紧日子”要求，把握财政“紧平衡”形势，组织上海市级公立医院做好全面预算编制。突出预算绩效、成本管控、资金统筹，优化支出结构，发挥预算对医院资源配置和运营管理的统筹和引导作用，保障诊疗服务、学科发展和安全运营。
二是强化预算执行。通过院长书记会议、总会计师例会、预算执行推进专题会和财务信息平台等途径，定期向上海各市级公立医院通报财政预算和财务收支预算执行进度。依托工作专班，加强业财联动，分析共性问题，强调举措要求。
三是加强考核评价。将财政项目预算执行，以及医疗收入、医疗成本、工资总额等主要收支预算执行情况，纳入对上海各市级公立医院院长考核和总会计师年度履职考核，发挥预算指挥棒作用，体现预算刚性。多年来，上海市级公立医院医疗收支执行较预算数偏离总体控制在2%范围，2024年偏离1%以内，预算引导约束性和管理科学性得到合理体现。
2 强化成本绩效管理，促进降本增效
为进一步引导上海市级公立医院加强成本精细化管理，提升运营管理效能、推进降本增效、增强发展韧性，申康中心制定实施了《市级医院成本管理工作指引》，指导督促医院分要素、分场景加强成本管理。
制定9大类120条成本管理举措清单，涵盖5大类费用化项目成本（人力、药品、医用耗材、后勤保障、管理办公）、3大类资本化项目成本（设备、大修、信息化）和5个典型场景运营成本（手术室、血透室、检验科、供应室、多院区成本管理）。
梳理成本监测指标，明确成本项目定义，统一指标内涵口径，增强可比性。定期发布上海市级公立医院成本指标最高、最低、均值以及与同期、上年水平的变动分析等数据，促使医院开展成本监测分析。
开展成本指引分层分类培训，及时总结上海各市级公立医院成本管理案例，加强经验推广。2024年上海市级公立医院的每百元医疗收入（不含药品和卫生材料）消耗的人力成本、不可单独收费卫生材料成本、后勤保障成本、管理费用等效率性指标较上年分别降低3.9%、4.8%、2.5%、7.7%，资源投入使用效率得到进一步提升。
为了将成本效益理念和方法融入预算绩效管理全过程，申康中心按照财政部门部署安排，于2023年起持续推进上海市级公立医院成本预算绩效管理，聚焦开办费、专业设备购置及更新、设施改造与修缮、公共卫生服务、重症救治能力提升、诊疗技术推广等6类项目开展成本预算绩效分析，初步探索形成了“分项标准化定额标准﹢按需评审—申报总额控制”等财政支出标准模式，并开展回溯分析测算，有效推动降本增效。
3 加强动态监测分析，防范运行风险
为了将防范经济运行风险工作关口前移，申康中心组织制定了日常经济运营预警机制：
一是夯实经济数据底座。建立集中财会核算平台，统一上海各市级公立医院科目设置、核算规则，及时发布工作提示，提高数据质量，推进院际间成本分析比较。建立上海市级公立医院经济运营分析评价与促进平台，通过申康中心大屏、手机端应用程序、电脑端应用程序等场景模式，以可视化方式动态监测医院经济运行指标，授权医院使用，为上海各市级公立医院开展纵向、横向和标杆值比较等多维度分析提供支撑。成立数据专班，推进业务和财务数据的勾稽质控，推进数据同源同质。
二是加强经济运营监测分析。依托信息平台，对不同的指标分层分类开展“旬监测、月分析、季通报”，及时掌握上海各市级公立医院预算执行、收入结构、成本结构、收支平衡、成本管控、人员支出、资产运营、负债风险、政策影响等情况，促进财务、医疗、绩效、资产、信息等部门联动，研究提出管理建议，强化事中管理和分析研判。
三是防范医院经济运行风险。组织和指导上海各市级公立医院开展经济运行风险自查，制定防控举措，强化风险防控意识。采用会议通报、平台推送、现场调研等方式，对存在经济运行风险的医院进行预警提示，督促其加强分析监测和管控。
近年来，上海市级公立医院经济运行稳中有进，总体符合发展预期，2024年上海各市级医院总体实现收支平衡，略有结余，资产负债率保持在合理区间且稳步降低，医疗成本费用率较“十三五”末下降约9个百分点。
4 完善总会计师委派制度，提升队伍能级
根据深化医药卫生体制改革和公立医院高质量发展等政策要求，申康中心持续完善上海市级公立医院总会计师委派管理工作，着力发挥总会计师派驻的权威优势，对加强医院经济管理起到了积极作用。
加强日常履职业务管理。在总会计师日常业务指导管理方面，申康中心逐步完善总会计师轮值主任、专业分组、工作专班、工作例会、履职培训等工作机制，增强了总会计师业务管理与医院经济运营的协同性，协助院长加强财务管理、会计核算、预决算、成本核算、经济运行分析，以及内部控制、运营绩效管理等方面的工作，促进上海市级公立医院微观运行和申康中心中观管理的有效衔接。
完善健全规章制度。申康中心围绕总会计师双重职责定位、独立性履职保障、职业化管理模式等委派制特点，制定并持续完善总会计师日常管理、考核和薪酬管理办法等制度，为总会计师参与医院重大决策和经济运营管理提供了有效的保障和支撑，成功加强财经风险防控。近年来，上海市级医院总会计师队伍结构持续优化，人才水平不断提升，目前申康中心委派的25名总会计师中有正高级会计师14人、副高级会计师11人；9人入选省部级人才项目。
重视经济管理队伍建设与培养。申康中心每年举办医院财务管理、审计内控、设备管理、后勤管理、绩效管理等各类专业专题培训。依托多个平台，加强经济政策宣导，促进上海市级公立医院经济管理队伍能级整体提升。
5 推动内控体系建设，健全内部治理
申康中心高度重视医院内部控制建设的管理指导，在实践中引入PDCA循环管理理念，将内部控制体系设计（Plan）、执行（Do）、评价（Check）及改进（Act）等环节紧密结合，形成动态完整的工作闭环，推动医院内部管理持续规范、治理水平不断提升。
一是率先开展内部控制体系规范性研究。立足上海市级公立医院工作实际，结合国家相关政策规定，研究制定了《公立医院内部控制体系建设指引》，系统介绍了内部控制建设的理论方法、工作步骤和关注重点，为医院提供统一规范、精准高效的工作指南。
二是强化内部控制建设实践。申康中心以《内部控制管理风险提示》为载体，对上海市级公立医院重要业务、关键环节和关键岗位管理的普遍性、重要性问题进行风险提示，并以绩效评价为抓手推动医院聚焦重点开展同步审计，排查内控隐患，及早发现倾向性、苗头性问题，做到防患于未然。
三是建立双重评价监督机制。在医院层面，按照统一组织、有序推进的原则，每年组织实施内控风险评估与改进，督促上海各市级公立医院强化主体责任、做好源头治理。在申康中心层面，主动对标外部监管重点开展专项审计，着重从内控设计健全性和执行有效性加强评价监督，两者相互协同，共同促进内部控制体系的自我纠偏。
四是构建内控建设管理闭环。针对每家医院落实“定制化”“单户式”问题整改清单管理，对涉及单位体制机制、内部控制和风险管理范畴的问题，制定或完善规章制度、强化制度执行，实现内控建设和问题整改同频共振、同向发力，形成持续改进的内控建设管理闭环。
6 全生命周期装备管理，追踪运营成效
为推进医疗装备资源合理配置，提升运行效率，降低运维成本，申康中心完善了上海市级公立医院医疗设备协同管理统一编码系统，集成上海市级公立医院医疗设备资产数据，实现统一编码、赋码、质控，实现了对各医院重点医疗设备资产管理的有效监管及促进。
构建大型医用设备评价与促进平台，建立医疗设备评价体系，优化大型医用设备评价、综合绩效评价方法。综合考虑资产结构、使用效率、社会效益、成本控制、运行保障等五个维度，从管理业务、设备类型两方面分析，综合计算后形成管理指数，并以此直观反映大型医用设备整体应用及管理情况。基于大型医用设备评价模型，形成各类设备配置需求度排名，作为年度预算安排的主要参照之一。
开展可收费医疗设备应用与评价。依托大型医疗设备评价与促进平台，针对超声、医用内窥镜、手术机器人、ECMO（体外膜肺氧合）、呼吸机等可收费医用设备，形成可收费医疗设备应用评价数据库、规则库、知识库，对上海各市级公立医院医疗设备应用情况量化分析，为医疗设备应用管理提供参考与建议，引导医院不断提升医疗设备精细化、智慧化管理。与2022年平台应用初期相比，2024年度上海市级公立医院大型医用设备平均预约等待时长有所降低。以CT检查为例，单台日均服务量由93.34人次提升至111.61人次，平均预约等待时长从1.95天降低至1.86天。2024年度上海市级公立医院大型医用设备综合管理指数较2022年度提升了11.18%，大型医用设备整体运营管理水平稳步提升。
7 完善耗材管理体系，细化资产管理
为降低耗材成本和实现精细化管理，申康中心对预算范围内26家上海市级公立医院的SPD（医用耗材供应链管理模式）引入、系统融合、“一物一码”应用等情况进行了问卷调查及实地调研。针对数据标准不统一、系统整合不充分、“一物一码”覆盖不全面、临床计费与消耗不一致、管理协同不完善等问题，下发了《关于加强市级医院耗材精细化管理与SPD深度融合的工作指引》，引导各医院在现有SPD管理模式的基础上，加强医用耗材编码标准一致性建设。通过建设院内数据交互平台，逐步实现SPD与院内系统数据的互联互通，形成以数据为基础的日常耗材管理多指标监控体系。在实现全范围的数据整合与高效利用的基础上，进一步拓展耗材“一物一码”覆盖范围，合理配置并高效使用耗材智能管理设备，不断完善医用耗材管理制度和体系建设，以期实现医院耗材管理与SPD的深度融合，提升精细化管理水平。
8 后勤管理智慧化，细控后勤成本
为加强后勤服务对医疗服务质量和医院管理水平的保障，申康中心采用“四个评价维度﹢三层平台应用﹢两级平台架构﹢一套评价机制”智慧后勤管理模式，实现后勤服务最优化、运营管理精细化和数据驱动智能化。
聚焦运维效率、运行安全、能源资源和成本效益四个维度构建医院后勤绩效评价指标体系。运维效率反映医院基础设备运维质量和效率；运行安全反映医院后勤通用设备安全管理、安防系统管控及安防设备管理；能源资源反映医院能源使用情况；成本效益反映医院后勤重点服务成本，覆盖保洁、保安、运送、物业维修等7类后勤服务场景。
开拓基础数据、重点场景、绩效评价三层平台应用，强化多维后勤管理水平。基础数据包括上海各市级公立医院基础建设信息、通用设施信息以及后勤服务人员信息；重点场景包括大修项目场景、安防视频场景和重要设备场景三个重点场景；绩效评价主要展示不同层级的绩效评价结果。
采取上海市级公立医院分平台和申康中心总平台两级架构模式开展后勤运维管理。上海市级公立医院分平台是基于医院人、财、物、事的管理需求，建立具备运营监测、质量监控、数据分析等功能的信息化系统。申康中心总平台是在医院分平台基础上，建立家底概览、能耗管理、运行保障、服务效率、安全运行等模块，统筹管理医院土地、建筑、设备、能源等后勤资源，为管理者提供业务监督与决策支持。
形成一套“月度报表﹢半年度报告”的后勤绩效评价机制。按月对上海各市级公立医院进行后勤绩效评价并将评价结果反馈给各医院后勤部门。基于不同层级的绩效评价结果，进行横向或纵向比较分析。
2024年度上海市级公立医院能源资源效率显著提高，万元业务收入能耗支出同比下降3.86%；后勤运行安全水平稳中有进，安防数字监控设备在线率长期稳定在98%以上；后勤运维模式不断优化，平均预防性维修比例同比增长29.95%，单位建筑面积后勤成本同比下降7.75%。
9 加强专科运营管理，凝聚业财合力
申康中心指导上海各市级公立医院结合自身实际和需求，积极探索开展科室运营管理工作，将医院经济管理总体要求融入医院业务流程和科室层面。指导上海各市级公立医院通过组建跨部门运营团队、明确牵头管理协同机制，或整合设立专职运营部门等方式，逐步建立起专科运营管理体系、工作机制和运营团队。目前，上海市级公立医院共有来自财务、医务、医疗、绩效、护理等多个部门的兼职或专职专科运营人员350余人。上海各市级公立医院还通过派驻运营助理到临床科室的方式，加强预算、成本、价格等经济管理服务，同时立足全院发展要求、结合专科面临实际问题，深化科室层面的人、财、物等资源投入产出效益分析，为医院整体管理决策、横向部门合作、提升科室运营效率等提供数据支撑。
10 推进病种诊疗规范化，实现成本细化
申康中心通过病种规范化和精细化管理确保上海市级公立医院聚焦急危重症、重大疑难复杂疾病的功能定位，持续提升临床技能、医疗质量和科技创新能力，为患者提供安全、优质、高效、便捷的医疗服务。
一是基于医联工程搭建了医疗质量与促进平台，建立并动态更新涵盖各专科340多个重点病种的监测体系，尤其是对同一病种在市级层面的均次费用、药品、耗材等共性指标和病种个性化质量安全等特殊指标进行实时和动态监测。平台向医院管理部门和科室层面开放，可与上海市级公立医院平均水平及标杆医院相应指标进行对比，寻找引起病种成本偏离的原因，及时作出管理部署。
二是依托上海市级医院专科联盟建立了针对胸痛、卒中和24种恶性肿瘤等重大危害疾病的规范化诊疗管理体系，包括全流程诊疗信息平台，评价指标体系和结构化病历系统，开展规范诊疗评价分析，实现以医疗质量驱动、以规范诊疗途径控制医疗成本。
三是将部分病种成本绩效相关指标纳入院长考核体系，加强绩效引导，促进医院进一步对病种成本的重视和精细化管理。
未来，申康中心将进一步遵循内涵式高质量发展路线，坚守公益性办院初心，引导上海市级公立医院把牢全面预算管理，探索零基预算，通过人工智能技术赋能运营成本精细化管控；构建绿色低能耗后勤保障体系、先进完善的物流和结算体系；探索医院内部绩效分配变革，优化收入结构和人力成本。以做好降本增效筑牢医院可持续发展的经济基础，引导上海市级公立医院加大科技创新投入和成果转化产出，向研究型医院迈进。