“血压比上次稳多了，降压药得按时吃，可不能再忘啦。”近日，云南省开远市羊街卫生院慢病管理团队成员在羊街乡杨柳村一村民家中叮嘱道。自2024年3月起，该卫生院正式启动慢病管理上门服务项目，由内科医生、护士、公卫人员和村医组成家庭医生服务团队，深入辖区所有村寨为群众提供零距离的慢病随访服务。
慢病管理团队根据年龄、病情轻重制定差异化随访计划，重症慢病患者每月随访2次，普通患者每月随访1次。“以前去卫生院看病，排队、检查下来，大半天就过去了，我腿脚不方便，索性就不去了。”72岁的李先生患高血压已有10年，曾因擅自停药出现病情反复。如今，团队每月按时上门随访，不仅为他测量血压、调整用药方案，还教他做简单易学的降压操，为其讲解低盐饮食的技巧。“医生每月都来，我的血压一直控制得很好，孩子们在外打工也放心多了。”李先生拉着医护人员的手笑着说，“上次孙女回来，说我气色比去年好多了，这都是医生们‘跑’出来的。”
在随访过程中，医护人员仔细询问患者的用药情况，进行健康检查并记录数据；公卫人员更新健康档案、发放健康知识宣传折页，遇到行动不便的老人，团队还提供上门抽血、送药服务。团队成员随身携带的健康手册上记满了老人们的用药禁忌、饮食偏好。“有位老人喜欢吃腌菜，我们每次来都提醒他少吃，还教他用新鲜蔬菜做低盐咸菜，现在他不仅自己注意，还带动了村里其他老人一起控盐。”护士王锦花说。截至目前，羊街卫生院已为全乡2330名老人建立了完整的健康档案，累计开展上门随访9845人次。羊街卫生院院长卢青表示，卫生院还计划增设中医理疗上门服务，并依托医共体总院（开远市人民医院）专家资源开展远程会诊，让农村老人在家门口就能享受到优质的医疗服务。
文：白国强 李月丹
编辑：李明炫（实习） 李宁
审核：万懿 王朝君