“以前看高血压、糖尿病得跑两个门诊，现在在社区卫生服务中心的‘全—专’联合门诊一次就能看完，太方便了！”家住浙江省嘉兴市海盐县武原街道的王阿姨真切地感受到了当地慢性病管理改革带来的变化。作为省级试点县，海盐县自2025年3月底启动慢性病“多病共防共管”试点，通过构建三级协同网络、数字赋能等举措，打造“防、治、管、促”一体化综合防控新格局。

  筑牢基层“主战场”，三级协同强支撑。海盐县从“顶层统筹+技术下沉+能力提升”三端发力，构建县、乡、村三级协同网络。县级层面依托疾控中心成立慢病防治中心，明确“四高一重”（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸和超重肥胖）及脑卒中、冠心病等重点病种管理规范，以紧密型县域医共体为载体组建专家技术团队，制定统一技术标准。自2025年6月起，县级医院专家组对9家基层医疗卫生机构开展“一对一”指导，7月完成集中授牌并开展多批次中西医诊治培训，覆盖基层医务人员超300人次，显著提升了“多病共患”综合诊疗能力。

  破解融合“梗阻”，急慢分治优服务。在建成卒中、胸痛三级急诊救治网络基础上，海盐县推行“急慢分治、上下联动”模式，建成37个“全—专”联合门诊和9个联合病房，实现基层慢性病一体化门诊全覆盖。联合门诊由专科医生与全科医生共同坐诊，提供用药指导、并发症筛查等一站式服务；需住院患者通过“绿色通道”转诊联合病房，由县级专家指导治疗，实现“基层首诊、双向转诊”无缝衔接。

  激活智慧“新引擎”，数字赋能提效率。武原街道社区卫生服务中心的“两慢病”医防融合平台，整合健康档案、电子病历等数据，通过人工智能（AI）算法自动识别多病共患、用药冲突等风险，生成个性化方案，让管理效率提升了50%以上。“健康海盐”微信小程序则实现了门诊预约、报告查询、健康科普等功能，目前已有12.3万居民注册使用，慢性病管理服务满意度达到98.2%。

  构建健康“生态圈”，医防融合全覆盖。海盐县将慢性病管理纳入基本公共卫生服务，组建家庭医生团队，通过“签约服务包”提供免费体检、健康评估等服务。同时开展“健康细胞”创建工程，创建健康社区、单位和家庭，通过举办健康讲座、开展健身活动等引导居民养成健康生活习惯，2025年，海盐县居民健康素养水平达到36.8%，较试点前提升了12个百分点。

  慢性病管理改革实施以来，海盐县的慢性病管理实现了从单一病种管理向“多病共管”、从疾病治疗向健康促进、从被动服务向主动服务的转变。数据显示，该县高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到92.3%和91.7%，较改革前分别提升15.2和14.8个百分点；慢性病并发症发生率下降23.6%，县域内就诊率提升至89.2%。