山西省高平市医疗集团于2017年开展县乡医疗机构一体化改革，组建了以高平市人民医院牵头，16家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为基础的紧密型唯一法人医疗集团。为深入推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，近年来，高平市医疗集团持续提升服务能力，借助信息化系统建立居民电子健康档案、开展家庭医生电子签约、搭建慢病管理系统、开展巡诊义诊活动等，逐步实现居民全方位全生命周期健康管理。
居民电子健康档案，让健康“有迹可循”
高平市人民医院与16家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）全部上线区域一体化信息系统，搭建全民健康信息平台。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）联合村医，对辖区内居民个人基本信息及医疗信息进行核实登记，建立电子健康档案，并向个人开放。同时，将老年人体检系统、公卫系统、慢病系统、妇幼系统，与高平市人民医院HIS、LIS、PACS、EMR等系统对接，实现医疗数据实时上传与共享，对患者进行全方位的健康管理。
群众只需通过手机扫描集团公众号二维码，免费办理电子就诊卡后，即可随时点击查看个人的基本健康信息及在集团内任意医疗机构的就诊记录、住院记录、检验检查报告等，随时了解和掌握本人的健康状况及动态变化，加强自我健康管理。医务人员接诊时，也可通过系统，对居民健康状况进行较全面的了解，从而对就诊患者健康状况进行综合评估，更好地采取治疗措施。
截至目前，高平市居民电子健康档案建档人数为435289人，建档率达96%。
家庭医生电子签约，让健康“触手可及”
自2021年开始，医疗集团推广采用电子签约方式进行家庭医生签约。居民可在“高平市医疗集团”微信公众号进行自主签约，查看签约服务记录，以及健康评估表、健康管理方案、个性化健康教育、健康预警等内容，及时了解自身健康状况。
通过电子签约，居民可在线向家庭医生进行健康咨询，由签约家庭医生在线上进行解答，给予健康指导，足不出户，即可享受专业健康服务。医务人员可将居民健康信息随时进行上传，更新健康档案。
截至目前，集团共拥有家庭医生电子签约群众227455人次，签约率达50.2%。
慢病管理信息系统，让健康“尽在掌握”
集团从慢病患者管理角度出发，开发了“慢病管理平台”。该平台实现了集团内部电子病历系统的统一，融合了公共系统数据，打造了数据互联互通、共同管理模式。
居民在集团任一医疗机构就诊，如发现患有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺等疾病，相关数据会自动上传至集团慢病管理中心。慢病管理中心的工作人员会对患者进行筛查，确定高危、中危等不同等级，并由以高平市人民医院、乡镇卫生院、村卫生室医务人员组成的家庭医生管理团队进行全方位管理。
普通慢病患者只需关注“高平市医疗集团”微信公众号，进入“慢病管理”界面，便可选择与高平市人民医院或者乡镇卫生院医生签约。慢病患者使用远程血压计、远程血糖仪等设备进行检测，相关数据可自动上传，便于签约医生实时监控患者血压血糖状况，及时发现异常并进行健康指导。签约慢病患者可通过微信公众号进行线上问诊，减少来回奔波。村医在诊疗中发现签约慢病患者，可利用慢病绿色通道，通过手机将患者线上转诊至乡镇卫生院或高平市人民医院相关科室就诊。接诊医生可对患者进行进一步检查确诊，并将其就医记录及检验检查结果同步至慢病管理平台。
此外，慢病管理信息系统还与高平市医保中心系统对接，实现建档慢病群体的电子医保支付，进一步方便慢病患者买药报销。
目前，高平市慢病健康平台建立档案43万余份，通过筛查标记“五病”（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺）患者63601名，其中高血压患者56263人次、糖尿病患者12366人次、脑卒中患者4394人次、冠心病患者3184人次、慢阻肺患者42人次。
义诊宣教，让健康知识“开花结果”
医疗集团在微信公众号上推出“健康大讲堂”直播活动，聚焦糖尿病、慢阻肺等慢病问题，每期邀请专家对相关知识进行讲解，切实提高群众健康素养和疾病预防能力。目前，活动已开展55期，线上直播观看人数达2万人次。
医疗集团还开展“守护健康 医路同行”义诊活动，深入乡村、社区、企业，为当地群众进行义诊和健康宣教，普及健康知识，解决基层群众健康知识缺乏、看病难等问题。目前，活动已开展35次，义诊群众3000人次。
五大中心，为健康保驾护航
医疗集团现有胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿五大救治中心，为群众的医疗救治提供强有力保障。胸痛中心可独立开展急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。2019年～2022年5月，医疗集团开展冠脉造影术1275例、支架植入751例、急诊PCI术267例。卒中中心多措并举提高居民对脑卒中疾病的认识，2022年1月～5月，共收治急性脑梗死患者240名，其中采取静脉溶栓治疗57例。创伤中心切实加强院前与急诊、急诊与临床之间的沟通衔接，2022年1月～5月上报创伤患者755名。危重孕产妇救治中心加强孕产妇管理团队建设，提升危重孕产妇救治能力，2021年3月～2022年5月，共开展无痛分娩319人次。危重新生儿救治中心加强与产科的沟通交流，提升救治能力，2022年1月～5月，出院患者849人次。
下一步，高平市医疗集团将持续深化健康理念的传播，借助信息化平台，聚焦重点人群、重大疾病，不断提高医疗卫生服务的公平性和可及性，实现全生命周期的健康管理。
文：毕泽霞
编辑：刘立夏 刘欣茹
审核：王政清