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□本报记者吴刚对老年人以及慢性病患者、多病共存患者而言，长期、规范、连续的用药管理尤为重要。随着分级诊疗和基层医疗服务不断推进，居民在各级各类医疗机构就诊、取药、随访的情况日益常见。然而，处方用药、检验检查、居家监测、药师干预和随访反馈等信息往往分散在不同系统和服务场景中，容易出...

□本报记者 吴刚

  对老年人以及慢性病患者、多病共存患者而言，长期、规范、连续的用药管理尤为重要。随着分级诊疗和基层医疗服务不断推进，居民在各级各类医疗机构就诊、取药、随访的情况日益常见。然而，处方用药、检验检查、居家监测、药师干预和随访反馈等信息往往分散在不同系统和服务场景中，容易出现用药信息断链、重复用药风险难以被及时发现、长期用药依从性不足等问题。开展居民连续用药监测正是为了破解传统用药管理“单次、单点、单张处方”的局限，推动药学服务从院内延伸到社区、从门诊延伸到居家、从事后处置转向全过程风险防控。

  围绕这一目标，由南方医科大学第三附属医院（以下简称南医三院）牵头，依托广东省广州市天河区前期建成的区域审方中心和居家药学服务平台，探索构建以患者为中心的居民连续用药监测体系。该体系以“AI（人工智能）驱动、数据闭环”的连续用药监测新模式，将院内处方审核、院外居家用药、慢性病随访监测和药师干预服务中的数据与业务串联起来，形成可识别、可干预、可追踪、可评价的用药安全管理闭环。

以药师服务为核心
构建闭环管理模式

  2025年9月，天河区印发《广州市天河区居民连续用药监测实施方案》，提出将既有“碎片化”用药管理模式升级为“周期性”用药监测体系。2026年7月，国家卫生健康委办公厅印发《关于加强居民连续用药管理工作的通知》，天河区紧扣文件精神，完善居民连续用药管理工作机制与实施路径。天河区总药师、南医三院药学部主任陈文瑛表示，作为居民连续用药监测国家试点单位，该院充分发挥天河区药学联盟牵头单位和天河区药事管理质量控制中心挂靠单位作用，承担方案制定、标准确立、平台设计、技术支撑和统筹协调等工作，推动连续用药监测从工作构想走向系统化建设。

  陈文瑛介绍，在具体实施路径上，天河区和南医三院以患者为主线，以数据为基础，以药师服务为核心，构建“数据采集—风险识别—药师干预—随访评估—持续优化”的闭环管理模式。系统建设以患者端、药师端和管理端协同联动为核心，重点推进患者连续用药数据归集、智能风险预警、药师干预、随访管理、AI健康助手、药物重整、药学监护记录和区域监管分析等功能建设。患者可集中查看辖区内医疗机构的处方用药、检验检查及院外体征监测信息；药师可基于连续数据开展用药风险审核、药物重整、不良反应监测和随访干预；管理端则通过统计分析和预警事件管理，为区域合理用药管理和质量持续改进提供数据支撑。

  区域审方中心和居家药学服务平台是天河区连续用药监测体系的重要支撑。陈文瑛表示，前者为连续用药监测提供处方前置审核、风险识别和规则库支撑，后者为连续用药监测提供院外随访、居家用药指导和药师干预服务网络。“通过南医三院药学部的专业支撑，天河区将原本相对分散的处方审核、居家药学、慢性病随访和药师服务整合进连续用药监测主线，使居民用药安全管理从看一张处方是否合理延伸为看一名患者长期用药是否安全、有效、连续。”陈文瑛说。

  天河区卫生健康局局长王志斌介绍，目前，天河区已完成连续用药监测系统功能模块与数据库结构方案、系统建设实施计划及主要界面流程设计，初步形成覆盖数据归集、风险审核、智能监护和质量改进的技术路径。截至2026年6月30日，天河区区域审方中心已覆盖3家区级医院和14家社区卫生服务中心，累计审核处方726.5万张，14家社区卫生服务中心处方合格率由2018年的91.90%提升至97.98%；通过线上线下结合的方式培养211名持证家庭药师，组建24支服务团队，实现全区网格化服务。在连续用药监测探索中，该区已围绕高血压等慢性病患者开展长期用药管理，累计服务966名高血压患者，并通过面访、居家访视、电话随访、药学门诊等方式，逐步把风险识别、用药指导和随访评价嵌入基层慢性病管理。

从询问“药吃了没”
到带着问题找患者

  在基层一线，连续监测带来的变化体现在患者信息更加完整、药师干预更加及时、随访服务更加有针对性。

  参与试点工作的天河区石牌街道社区卫生服务中心主管药师朱顺霞介绍，以往开展慢性病随访时，药师掌握的信息往往来自患者口述和当次处方；而通过连续用药监测把处方用药、检验检查、居家监测和既往干预记录串联起来后，基层药师可以先根据风险线索筛选需要重点关注的患者，再通过电话随访、药学门诊或居家访视逐项核实。在朱顺霞看来，连续监测带来的最大变化是基层随访从过去较为笼统地询问“药吃了没”，转向带着具体问题寻找患者、带着连续记录评价干预效果，让有限的药师力量能够更精准地服务真正存在用药风险的人群。

  对患者而言，连续用药监测的价值，也不只是多一次提醒，而是有人帮助其把分散的处方、药品和健康指标串起来，让复杂的长期用药方案更清楚、服药过程更安心。

  一名长期服用多种药物的患者薛先生，过去常把不同时间、不同医疗机构开具的药品放在一起，主要凭药盒和记忆判断如何服用。面对药名相近、服用时间不同的药物时，他既担心漏服，也担心重复服用，身体出现不适时还容易产生自行减药、停药的念头。连续监测将其处方记录、血压监测和随访信息归集后，社区药师及时与他联系，逐项核对正在使用的药品，帮助梳理每种药物的用途和服用时间，指导他按清单整理药盒、记录血压，并把需要进一步判断的问题反馈给医生。此后，药师继续跟踪其实际服药和居家监测情况。对薛先生而言，连续监测最直接的好处是用药不再只是看完一次门诊、听完一次交代后由自己摸索，而是有人帮助把各种药品整理清楚，有人关注服药后是否有效、是否出现不适，也有人在问题发生前及时提醒和干预。

  这项工作也得到国家层面的肯定。陈文瑛介绍，今年7月，国家卫生健康委药具管理中心调研组来到南医三院，实地调研天河区区域药学服务体系建设及连续用药监测国家试点工作。调研组专家认为，相关工作能够突破单张处方审核局限，为慢性病患者、多病共存患者等重点人群提供连续、精准、可追踪的用药安全保障，并为形成可复制、可推广的数智化药学服务方案奠定基础。

从试点走向常态化应用
还要破解几方面问题

  在南医三院党委副书记、院长黎程看来，作为三级甲等综合医院，南医三院有责任把医院药学、临床药学、信息化建设和区域协同经验转化为基层可用、群众可及的服务能力。医院将继续发挥专业支撑和牵头带动作用，协助天河区把连续用药监测系统建设好、应用好、推广好，为区域药学服务高质量发展提供支撑。

  陈文瑛表示，连续用药监测目前仍处于探索和系统建设阶段，从试点走向常态化应用，还需进一步破解几方面问题：一是持续完善跨医疗机构的数据标准、接口协同、患者授权和信息安全机制，让数据既能连起来，又能规范、安全地使用；二是在真实服务场景中不断校准智能预警规则，减少无效预警，提升风险识别的准确性和药师处置效率；三是随着随访和干预任务增加，基层药师的人员配置、能力培训、工作流程和绩效保障需要同步完善；四是进一步提高患者主动参与度，并通过更长周期、更规范的评价，观察连续监测对用药依从性、疾病控制、不良事件和医疗资源利用等结局的实际影响。

  王志斌表示，连续用药监测是天河区落实国家居民连续用药管理要求、提升基层合理用药水平、保障群众用药安全的重要抓手。下一步，天河区将继续以居民连续用药监测系统建设为抓手，加快推进系统联调测试、试点部署和推广应用，持续完善跨机构数据互联互通、风险分级处置和药师干预服务机制。