临床上的误诊误治现象，往往是由一系列复杂原因导致。有一种常见原因是“头痛医头、脚痛医脚”的惯性思维习惯。医生未能发现关键线索并深入探究症状背后的根本病因从而误诊。还有一种原因是“见到病灶就倾向于积极切除”的诊疗习惯，医生过于看重积极干预，进而做出激进或不必要的医疗行为。本期分享两名临床医生借助细致观察（眼）、缜密思考（脑）以及医者初心（心），坚守合理诊疗底线的案例，期望引发读者思考。
看似“暂不干预”实乃“精准干预”
上海国际医学中心超声介入科主任医师 章建全
原发性甲状旁腺功能亢进症是内分泌系统常见疾病。其临床表现多样，累及多系统，临床漏诊、误诊率较高，同时也存在因单纯关注形态学病灶而导致过度治疗的现象。
近日，笔者接诊了存在不明原因骨折、肾结石反复发作且伴有神经精神症状的患者张女士。患者今年67岁，半年前轻微跌倒后出现胸部持续剧烈疼痛，影像学检查提示两根肋骨骨折。仅受到轻微外力作用便发生骨折，让患者十分困惑。
不久后，患者又相继出现双肾结石、夜间低热、情绪低落、记忆力减退等一系列症状。当地多家医院的检查结果均提示患者血钙和甲状旁腺激素水平升高。影像学检查提示甲状腺后方存在可疑病灶。
但是，多次就诊并未能帮助患者明确多系统症状与异常指标之间的内在联系，医生也未能给出确切的诊疗方案。
笔者接诊后，结合患者症状与初步检查结果，高度怀疑是原发性甲状旁腺功能亢进症，当即指导患者在当地完善血钙、甲状旁腺激素全套检测及甲状旁腺超声、核素显像检查。结果显示患者的血钙、甲状旁腺激素水平显著升高，超声提示甲状腺结节、不排除甲状旁腺增大，核素显像提示左侧甲状旁腺肿瘤可能性大。
为进一步明确诊断，患者及家属专程到笔者处就诊。经过高分辨率颈部超声检查，笔者团队明确患者颈部两侧各有1个位于甲状旁腺处的病灶，影像学特征符合甲状旁腺腺瘤表现，但病灶内部回声不均，提示病变程度存在差异。更为关键的是，团队系统梳理患者资料后发现一个特殊临床现象：患者未接受任何针对甲状旁腺疾病的特异性治疗，但近期不适症状已自行缓解，血钙、甲状旁腺激素水平较前呈明显下降趋势。这显然与绝大多数原发性甲状旁腺功能亢进症患者症状进行性加重、激素水平持续升高的临床特点截然不同。
此时，笔者团队并未急于制定治疗方案，而是基于“先明确诊断、再精准干预”的临床原则，为患者制定了精准诊断方案：超声引导下细针穿刺抽吸活检﹢穿刺洗脱液甲状旁腺激素测定。该方案通过一次穿刺操作，可同时完成细胞学病理检查和激素分泌功能测定。前者可明确病灶的病理性质以甄别良恶性，后者能从源头判断病灶是否为导致患者激素水平升高的“责任病灶”，为后续决策提供依据。
检查发现，患者双侧病灶均为甲状旁腺良性病变，且双侧病灶内甲状旁腺激素水平均在正常参考范围内，并未出现功能亢进表现。
据此，团队给出了双侧静默性甲状旁腺腺瘤的诊断。这意味着患者既往的原发性甲状旁腺功能亢进症表现是功能活跃期腺瘤所致，而目前腺瘤已进入功能静默期。
面对患者希望通过消融治疗去除病灶而“一劳永逸”的意愿，笔者团队为患者及家属进行了全面的循证利弊分析：第一，双侧病灶为良性腺瘤，体积较小，无局部压迫症状，无恶性侵袭及转移风险；第二，目前病灶处于功能静默期，无激素异常分泌，患者临床症状已缓解，血钙、甲状旁腺激素水平已趋于正常，无明确治疗指征；第三，双侧病灶均紧邻喉返神经，即使是微创消融治疗，仍存在喉返神经损伤、声音嘶哑甚至影响呼吸的潜在风险，在无明确治疗指征的前提下，无需让患者承担不必要的治疗风险与医疗支出。
基于循证依据，综合考虑患者整体获益，笔者团队最终为患者制定了“暂不干预、定期监测随访”的诊疗方案：无需服药、住院及有创治疗，每6个月复查血钙、甲状旁腺激素及颈部超声，若出现症状反复、激素水平再次升高等病灶活跃表现，再及时给予针对性干预，同时叮嘱患者保持规律作息、适度户外活动、增加日照时间，保持良好心态。
离开诊室前，患者女儿向笔者表示感谢：“以前总觉得好医生是技术高超、能做高精尖手术的医生，这次才真正明白，真正的好医生，更懂得什么时候不该做手术、不该干预。这份‘不轻易出手’的克制，背后是扎实的临床功底、严谨的循证思维，更是对患者长远健康的负责。”
（特约记者 孙国根 整理）
用全局视野突破惯性思维
江苏省无锡市锡山人民医院全科医学科主任医师 侯光明
在临床实践中，当人患病时，多数情况下是某一组织器官发生病变，该组织器官也会首先出现相应的病理症状（以下称为第一症状）。接诊医生通常会根据患者的症状收集病史，围绕出现不适症状的组织器官进行体格检查，查找阳性体征，同时开展必要的辅助检查。然而，有时临床医生不能仅仅盯着出现第一症状的组织器官，即不能采取“头痛医头、脚痛医脚”的方式进行诊断。笔者近期接诊了两例患者，她们被误诊误治，皆是由于初诊医生“头痛医头、脚痛医脚”的惯性诊疗思维所致。
【案例一】69岁的张阿婆由二级医院转诊而来，以头晕起病。患者于该院进行脑CT检查，结果显示为腔隙性脑梗死，被诊断为眩晕症。经活血化瘀等对症治疗1周后，头晕未见明显缓解。初诊医生将患者转至笔者医院，建议进行脑磁共振检查（MRI)。当日，笔者医院神经科号源已全部约满，家属遂挂了全科医学专家门诊。
笔者查看患者的CT片，发现被CT影像清晰显示的腔隙性脑梗死程度较轻，不足以支持由头颈血管性病变引发的眩晕症诊断，同时认为无必要进行脑MRI检查。
随后，笔者对患者进行全面体格检查，发现其血压等生命体征正常，但注意到患者颈前有一道陈旧的手术遗留疤痕。于是，笔者针对这一疤痕深入追问：“何时进行的甲状腺手术？是否仍在服用甲状腺素进行替代治疗？近期是否复查过甲状腺功能？”原来，患者自认为术后服用甲状腺素替代药物已经10年，身体已痊愈，于是在半年前自行停药了。由此，笔者锁定了患者头晕的病因。笔者认为，患者停药已经半年，头晕等症状可能是甲状腺功能减退所致，遂嘱咐患者复测甲状腺功能，结果证实甲状腺功能减退。重新给予甲状腺素治疗后，患者的头晕等症状迅速消失。
【案例二】王女士今年57岁，因反复出现咽痛症状，曾先后于耳鼻咽喉科接受咽喉镜检查，结果诊断为慢性咽炎；于消化科进行胃镜检查，确诊为反流性食管炎；于呼吸科进行气管镜检查，诊断为支气管炎。此后，患者接受了各专科针对上述病症的消炎镇痛、抑酸止痛以及抗菌祛痛等相应治疗。然而，历经3年，患者咽痛症状仍未见好转。
在笔者科室复诊时，笔者仔细研读患者各项辅助检查报告，认为各专科所检查出的疾病，并不足以导致其咽痛症状反复发作。因此，各专科所采取的止痛治疗措施，疗效自然欠佳。
随后，笔者对患者进行详细检查时发现其咽部稍显发红。接着，对患者进行了从头到脚的全面体格检查，于其大腿内侧发现尚未完全消退的皮肤色素斑点。笔者抓住这一线索，以启发式的方式询问患者咽痛病史。在笔者的引导下，患者回忆起每次咽痛发作前，均会出现短暂瘙痒、皮疹以及咳嗽等先兆症状，这为明确病因提供了重要线索。
根据上述情况，笔者安排患者进行血常规检查。检查结果显示，患者嗜酸性粒细胞升高、中性粒细胞偏低，这表明导致患者咽痛的根本原因是过敏及白细胞减少症。随后，笔者为患者开具了抗过敏药及升白剂进行治疗。经过治疗，困扰患者多年的咽痛及皮疹症状得以消除。
“头痛医头、脚痛医脚”惯性诊疗思维，是临床诊疗出现错误的最常见原因。事实上，当无法辨清具体是哪些组织器官发生病变时，患者的第一症状具有唯一性、特征性和指向性，具备直接诊断价值。而当第一症状无法帮助明确诊断，且相应的针对性治疗无效时，该症状就不再是反映组织器官病变的指征和依据。
临床上，当遇到转诊、复诊且病因待查的未分化疾病患者时，临床医生应将诊断模式切换为全科化诊疗模式，采用循证与循理相结合的思路，通过倒序方式进行辅助检查和体格检查，并追问病史，收集、归纳患者核心症状，甄别反常征象，进而实现未分化疾病诊疗的突破。
编后
三样法宝让诊疗实践更优质
临床诊疗工作是临床医生的立身之本和职业核心。边实践、边反思，是提升临床诊疗能力的重要方法。上面的诊疗经验分享文章中，一篇属于内科诊疗范畴，另一篇属于超声介入诊疗范畴。两篇文章不约而同地探讨着同一问题：误诊误治因何而来，优质的临床诊疗又是怎样的。
侯光明主任医师通过分享两个病例的处置过程，向我们展示了一个核心观点：精准医疗不仅在于诊疗技术精进，还在于诊疗思维升级，即从单一的器官症状导向，转向全身系统的循证整合。此外，这两个病例也提醒临床医生，人体是一个复杂整体，许多内分泌及系统性疾病的表现具有极大的隐蔽性和迷惑性，需要以眼脑深度融合的全局视野加以观察、分析及辨别。
章建全团队在处理张女士的病例时，展现了超越常规的临床智慧。面对影像学检查明确的双侧甲状旁腺腺瘤，以及家属“切除病灶、一劳永逸”的诉求，团队并没有盲目依从患者及家属，而是坚持“先明确诊断、再精准干预”的临床原则，并最终基于循证医学证据，作出了一个看似“无为”实则“大为”的决策：暂不干预、定期监测。这一决策规避了不必要的医疗行为，体现了“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的医学精神。正如张女士女儿所言，真正的好医生，更懂得什么时候不该做手术。这种“克制”的背后，是对医学的深刻理解，是对患者生命质量的极致负责。
与此同时，张女士的病例也提示临床医生，患者及家属常抱有“切除即治愈”的朴素愿望，而医生的职责是用专业知识引导其走出认知误区。
上述几个案例也表明，敏锐的双眼、缜密的大脑以及“以患者为中心”的医者初心，三者相辅相成，共同构成了临床医生精准、有效的医疗实践。每一名医者都该拥有这三样法宝。
唯有坚守合理诊疗底线，运用循证医学的“利剑”，甄别病灶的虚与实、动与静，才能真正实现从“治病”到“救人”的跨越。在未来的医疗实践中，我们需要更多这样具备全局视野、敢于理性“不作为”的医者，以医学之光照亮患者的健康之路。