人的腰部有一个特殊的解剖区域叫骶前区。这一区域位于骶骨前方、盆腔深处。这里，各类神经丛、血管丛和肌肉（如梨状肌、髂腰肌等）交汇分布。囊肿是内部充满液体或半流体物质、外有囊壁包裹的异常结构，可发生于身体多个部位。当囊肿出现在骶前区时，临床上应采取怎样的治疗策略？是建议观察随访，还是积极进行手术切除？针对这一问题，本期邀请郑州大学第一附属医院腹盆部肿瘤外科主任王刚成教授，为大家详细讲解骶前囊肿的临床特点以及治疗选择。
□郑州大学第一附属医院腹盆部肿瘤外科主任 王刚成
长期被低估的临床难题
骶前囊肿一般位于骶尾骨与直肠之间，多数为良性，女性患者居多。临床症状多与囊肿大小、位置及并发症相关，多数患者无特异性临床表现，部分患者有盆腔脏器及神经受压症状。骶前囊肿如出现术前破溃感染或因术后切除不彻底合并感染，可形成脓肿或复杂窦道，甚至发生恶变。
近年来，笔者团队经常接诊经多家医院救治无果的骶前囊肿患者。不久前，有一个16岁男孩，因骶前囊肿被误诊为肛周脓肿/肛瘘，术后肛门功能严重受损伴长期感染，身心痛苦前来就诊。该患儿因肛周肿痛在当地就医，被误诊为肛周脓肿/肛瘘，并接受了挂线治疗，但肛门括约肌遭到严重损伤，导致肛门控便功能显著下降。他本来成绩优异，考入当地知名高中，但因不当治疗长期承受剧烈疼痛、活动受限及大便失禁困扰，并产生严重的自卑和抑郁情绪，最终无奈休学。笔者团队为其实施了骶前囊肿完全切除术﹢肛周复杂瘘管及窦道根治性清除术﹢肛门括约肌重建术，并采用游离双侧臀大肌肌瓣，对直肠瘘口及薄弱区域进行了加强修补。考虑患儿年龄小，为最大限度保障其长期生活质量，术中未行预防性肠造口。
术后早期，因消化液分泌较多，局部组织条件差，肛周创面愈合不佳，多学科团队讨论后，为确保手术最终成功，决定为患儿施行回肠保护性造口术，以转流粪便、促进远端肛周创面愈合。术后规律随访22个月，患儿恢复顺利，肛门及臀部创面完全愈合。
手术6个月后，笔者团队又为患儿实施了造口还纳术。目前，患儿肛门排气、排便功能基本恢复正常，已重返校园继续学业。精神心理评估显示，患儿的抑郁状态已完全缓解，生活质量显著改善，家庭生活也逐步回归正轨。
五大因素引发不当处理
一是骶前囊肿容易被误诊。
骶前囊肿常被混淆为肛周脓肿、卵巢囊肿等疾病。虽然骶前囊肿的位置与形态常与肛周脓肿或卵巢囊肿相似，但治疗方法大相径庭。临床上，很多骶前囊肿因误诊得不到诊治，给患者带来极大痛苦。一旦被误诊为肛周脓肿或肛瘘，并进行不当手术（如挂线）治疗，未能彻底切除囊壁，极易导致肛门括约肌严重损伤或引发复杂感染窦道形成等并发症。
二是体积小的骶前囊肿常被遗漏切除。
骶前囊肿的类型有单囊囊肿和多囊囊肿。体积小的骶前囊肿很难借助术前影像学检查发现，术中更容易被遗漏。
三是囊肿切除手术难度大、风险高。
骶前囊肿的影像学表现是包膜完整、边界清晰，常被外科医生误判为施行简单手术即可治疗。事实上，骶前囊肿包膜常与直肠壁、肛门直肠环、肛提肌、骶前静脉丛、骶神经紧密粘连，术中可能出现盆底血管大出血、直肠溃破或骶神经损伤。因此，骶前囊肿的切除手术难度很大、风险很高。
四是部分临床医生彻底切除囊壁的意识和能力不足。
部分临床医生缺乏彻底切除囊壁的意识和手术技巧，导致一些切除困难的骶前囊肿被姑息处理。笔者团队常在反复复发患者的既往手术记录单中看到以下描述：术中残留囊壁，使用无水酒精、电刀烧灼以使囊壁失去分泌功能。也有部分患者接受了注射硬化剂、穿刺引流等治疗。以上姑息治疗导致骶前囊肿复发率居高不下。
五是目前临床上缺乏与不同类型骶前囊肿相对应的手术方式。
不同的位置及类型的骶前囊肿需要有相对应的手术方式，这样才能在彻底切除干净的情况下，实现创伤最小化。常见的入路方式包括前入路（经腹入路或腹腔镜入路）、后入路（经会阴入路）和联合入路（腹-会阴联合入路）。不当的手术方式或手术入路会导致囊壁残留或小体积的囊肿遗漏，甚至可能导致肛门功能受损、骶前出血或骶神经受损。
创新体系推动科学处理
针对骶前囊肿的诊疗难点，经过多年临床实践及总结，笔者团队牵头联合全国50多家具有代表性的国内知名三甲医院，发布2021版及2024版《骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识》，为广大医生提供了骶前囊肿的诊疗参考标准，更新了外科手术切除新理念，提高了骶前囊肿的完整切除率，减少了手术相应损伤、术后并发症的发生。
手术理念方面，团队首次提出“囊壁完全切除优先”，即手术需彻底完全切除整个囊壁的外科理念，改写了《普通外科手术学》（人民军医出版社，第三版，511页）中针对骶前囊肿诊疗所提出的“宁可残留部分肿瘤，也不要勉强分离而使直肠破裂污染创面”的传统手术原则，把骶前囊肿的术后复发率由文献报道的80%降到1%以下。
手术入路方面，鉴于年轻患者担心经腹入路手术可能影响腹盆腔脏器功能及性功能，或俯卧折刀位经骶后入路需要切除较多的骶骨（上极在骶3以上的骶前囊肿）创伤过大，团队发明了“截石位会阴部骶前横弧形切口入路”（已被命名为Wang’s切口）。这一改良入路的核心优势在于骶前囊肿切除可以不经腹入路，不需要切除过多的骶骨，即可达到完整切除骶前囊肿的目的。
解剖分型方面，结合术前影像学结果和解剖学特点，团队首次全面地将囊肿分为高位/低位、单囊/多囊、中心/偏心型、紧贴/远离骶骨等类型，同时评估骶骨形态、是否合并肠瘘及恶变倾向等，为手术入路的标准选择提供依据。这种多维度解剖分型突破了传统诊疗中“一刀切”的局限，根据解剖分型灵活选择腹腔镜辅助、会阴入路、后入路或联合入路等，使手术方案对囊肿类型更具针对性，更大程度保障囊壁切除干净，小体积囊肿不遗漏。
补片方面，骶前囊肿常因各种原因伴有肛瘘或肠漏。对于这类患者，切除骶前囊肿后常需进行传统性近端肠造口，以减少肠漏概率。传统预防性肠造口虽能降低直肠漏风险，但影响患者生活质量，增加心理负担，且需二次手术还纳，增加医疗成本与创伤。笔者团队创新性提出，充分利用自体组织（如双侧臀大肌肌瓣、臀部菱形肌皮瓣等），精准加固肠道壁层，可避免行预防性肠造口。该创新术式是骶前囊肿诊疗领域的另一重要突破。
精准化和智能化是治疗趋势
基于笔者团队的临床实践与研究，骶前囊肿是可通过规范化诊疗路径取得良好治疗效果的疾病。笔者团队认为，骶前囊肿的未来治疗可能呈现以下趋势。
一是新版解剖分型系统将推动治疗进一步个性化、精准化；二是微创技术的极致应用与融合，将助力实现更小创伤、更佳功能保护与更快康复；三是术中神经监测、荧光导航将成为预防盆底出血、保护盆底神经功能的“标配”；四是复发防治与全程管理将更加智能化；五是对囊肿起源分子机制进行深入研究，或将为药物治疗和生物治疗研发提供新靶点。