颅底是人体头部的一层特殊且复杂的结构，其主要功能是向上支撑并托起位于颅腔内部的脑组织，同时，它还向下起到分隔作用，将眼眶、鼻窦、鼻腔以及口腔等不同部位明确区分开来。由于结构复杂，此处一旦长了肿瘤，其治疗极具挑战性。本期邀请相关专家介绍近年来颅底肿瘤手术治疗方式演变。
中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院神经外科主任医师 万经海
易被恶性肿瘤“盯上”
从神经外科角度来看，颅底肿瘤的发病率并不低，仅次于颅内肿瘤，位居颅脑肿瘤发病率的第二位，其中，超过半数是恶性肿瘤。该类肿瘤主要包括3种：颅底骨肿瘤、颅内颅底肿瘤、颅外颅底肿瘤。
颅底骨肿瘤 本身就起源于颅底的肿瘤，如脊索瘤、软骨肉瘤和软骨瘤等。
颅内颅底肿瘤 颅内肿瘤累及颅底区域，如脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤以及颅咽管瘤等。
颅外颅底肿瘤 颅外肿瘤累及颅底区域，如嗅神经母细胞瘤、副鼻窦肿瘤、腮腺肿瘤、鼻咽血管瘤以及鼻咽癌等。
值得注意的是，有一部分颅底肿瘤在生长过程中，不仅侵犯了颅底内部的结构，还同时累及颅底外部的组织，这类肿瘤因其特殊的生长方式和累及范围，被称为颅底内外沟通性肿瘤。此类肿瘤的诊断和治疗往往更为复杂和具有挑战性。
多因素导致手术难度大
目前，颅底肿瘤手术是神经外科医生公认的高难度手术。长期以来，颅底肿瘤的全切除率和治愈率仍有待进一步提升。
颅底肿瘤手术之所以难度高，主要有4个方面的原因。
一是支配全身的大脑神经以及为大脑供血的重要血管均穿过颅底，这些神经和血管均不容损伤。
二是颅底肿瘤所处位置较深，周围结构复杂，难以直接观察和触及，手术显露难度较大。
三是颅底肿瘤特别是颅底内外沟通性的外科治疗涉及神经外科、眼科、头颈外科等多个领域，单一学科团队往往难以实现肿瘤全切除。
四是超过半数的颅底肿瘤为恶性肿瘤，需要放疗科、肿瘤内科等多学科团队共同参与后续综合治疗，才有可能取得理想的治疗效果。
“翻脸”操作让人望而生畏
迄今为止，颅底肿瘤手术历经了传统手术时代、显微手术时代和内镜手术时代。
很长一段时期内，颅底肿瘤无法进行手术切除，被视为“手术禁区”。
20世纪八九十年代，颅底外科应运而生。颅底外科的发展提高了颅底肿瘤的全切除率，并降低了神经并发症的发生率，但手术创伤较大这一问题日益受到关注。
此阶段的颅底外科手术主要采用以较大的开颅范围换取较好的手术视野和较小的脑组织牵拉损伤策略。手术医生常使用一种被形象称为“翻脸不认人”的开放式入路方式，不仅要大范围切开并剥离患者的面部软组织，甚至还要移除部分颌面骨骼，进而暴露颅底区域。
如此大动干戈的手术方式必然带来巨大的创伤：术中出血量大、组织破坏严重，术后面部剧烈疼痛。此外，患者术后还面临面部肿胀、神经损伤、恢复期漫长以及容貌改变等风险。
新入路有效减小手术创伤
21世纪以来，颅底肿瘤手术的总体发展趋势是手术效果不断提升、手术创伤不断减小。尤其是神经内镜在颅底肿瘤手术中的应用，不仅提高了颅底肿瘤的手术全切除率，还显著减小了手术入路创伤甚至是实现体表“无痕”。
近期，笔者团队采用创新手术方式成功治疗了2名巨大颅底肿瘤患者。此类肿瘤此前一般须通过面部切口和上颌骨掀翻入路的方式进行切除。
经鼻入路﹢经口入路 接受该新术式的是1名巨大斜坡脊索瘤患者。其肿瘤范围上至前颅底，下抵枕骨大孔下缘，按常规无法通过单次手术实现全切除，需要进行两次分期手术。团队采用经鼻内镜﹢经口内镜的一期手术方案，成功实现了肿瘤全切除，帮助患者避免了分期手术带来的双重痛苦与经济负担。
经颈部入路﹢经泪前隐窝入路 接受该新术式的是1名巨大侧颅底神经鞘瘤患者。肿瘤上方延伸至颅内中颅窝，下方抵达咽旁间隙及下颌骨内侧，长度达9厘米。由笔者团队与医院头颈外科团队组成的颅底手术团队，通过经颈部入路﹢经泪前隐窝入路的内镜手术，完整切除了肿瘤。鉴于该肿瘤为良性神经鞘瘤，全切除治疗即意味着治愈。
总的来看，微创化、个体化手术以及多学科综合治疗是当前颅底肿瘤治疗的主要发展趋势。对于大多数颅底肿瘤，微创手术已成主流治疗方式。其中，颅内颅底肿瘤治疗以微创开颅显微手术或内镜手术为主；颅外颅底肿瘤治疗以内镜手术为主，包括经鼻内镜、经口内镜、经泪前隐窝内镜手术以及联合内镜手术。而对于范围较大的颅底肿瘤，可采用微创手术联合方式，如内镜﹢小范围开颅或经鼻内镜﹢经口内镜手术。
值得关注的是，针对恶性颅底肿瘤实施新辅助放疗或化疗，可提升部分恶性颅底肿瘤的治疗效果。近期，笔者团队还收治了1名前颅底沟通嗅神经母细胞瘤患者。肿瘤生长极为迅速，几乎每日都有显著变化。团队先进行术前诱导放疗，待肿瘤体积缩小后（约缩小了75%），再进行手术全切除。研究表明，生长快速的肿瘤通常对放疗较为敏感，因此，上述方法尤其适用于肿瘤极速生长的患者。