近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》（以下简称《意见》），提出完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
□ 复旦大学公共卫生学院教授 胡善联
体现健康和社会的公平性
公共卫生和医疗服务是不可或缺的重要民生问题。扩大社会保障的覆盖面，使城镇职工和城乡居民都享有基本医疗保险的保障，达到没有生老病死的后顾之忧，是健康和社会公平性的体现之一。《意见》提出的完善基本医疗保险药品目录调整机制就是具体举措之一。
2000年时，我国基本医疗保险药品目录中化学药和生物药只有1535种，而且目录调整周期很长，要4至8年才更新一次。从2019年开始，我国对创新药品转为年度调整，目录中的药品总数从2643种增加到2024年的3159种，年均增长率为4.5%。每年，新药的增加率为2.6%至5.6%，6年来共增加646种新药，不断满足未被满足的临床需要。其中，60%为抗肿瘤药物，提高了肿瘤患者的5年生存率和新药治疗可及性。
每年，新药通过国家谈判平均降价率可以达到50%至60%，且药品审评审批程序不断科学、透明和优化，不仅获得了广大药品生产企业的认可，也为全球药品的价格谈判提供了宝贵经验。
《意见》还提出另一个群众急难愁盼的问题，就是希望早日制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。随着我国生物医药产业的飞速发展，通过跟踪、引进国外新药到自主创新和新药出海，我国已从仿制药大国成为全球第二大创新药研发和临床试验大国。但是，我国基本医疗保险药品目录内的新药递增速度已远远满足不了人民群众的用药需求。因此，需要解决的问题是我国基本医疗保险资金和筹资水平的有限性和人民群众用药需求的无限性之间的矛盾。除了维持现有医疗保障的公平性外，我国可通过优化已有的基本医疗保险药品目录内的药品（如调出部分临床疗效不佳、同类竞争过多的产品），改变补偿报销制度等手段节约医保基金，还需要由商业健康保险制定创新药目录，增加不同种类的商业健康保险产品，通过建立创新药专项基金满足不同层次医疗需求的垂直公平性。
鼓励商保公司与药企协商
2025年政府工作报告已提出关于创新药械的意见：一是健全药品价格形成机制，如探索药品全生命周期的不同价格，制定医保支付价格；二是制定创新药目录；三是支持创新药和医疗器械的发展，通过制定商业健康保险创新药目录，将目前还不能进入基本医疗保险药品目录的部分价格高昂的创新药纳入进去并制定商保的支付依据。
制定创新药目录从商业健康保险角度来讲，是作为社会保险的补充，可以扩大参保率，促进商业保险的发展。我国或可通过商保谈判确定体现创新药价值的合理价格，制定出台商业健康保险创新药品目录，并建立与基本医疗保险药品目录调整相协调的联动机制。同时，鼓励商业保险公司与创新药企业协商，通过协议价格将创新药纳入商业健康保险创新药品目录。该目录的支付方式可以采取量价挂钩、药品援助计划、按疗效付费、分期付款等方式，共同分担创新药费用，减轻患者自费负担。
另外，基本医疗保险部门可支持商业保险制定创新药目录，提供技术支持。在政策层面上，商保可获得税收政策优惠，承办大病保险，与城市定制型商业健康保险合作。例如近期报道的北京“普惠安康保”已扩容特药清单，总数由106种升级到121种；拓宽国内特药，由原来的41种增加到56种，海外特药已有5种可在北京天竺先行区用药。这不仅扩展了适用疾病的种类，还扩大了适应证范围，使患者有更多的用药选择，而且进一步减轻了患者的经济负担。
创新药目录的支付可以采取多元筹资方案。比如，允许职工医保个人账户购买覆盖高水平创新药的保险产品，允许事业单位使用财政资金购买商业健康保险，鼓励企业为员工购买商业健康保险，允许商业保险公司牵头设立创新药产业投资基金对创新药产业重点投资。截至2024年年底，我国商业保险资金总规模约为35万亿元。如果商业保险公司能以5%的比例将资金投入到创新药，那么将有1.75万亿元规模的资金流入创新药一级市场和二级市场。
制定目录是个复杂过程
制定商业健康保险创新药品目录是一个非常复杂的过程，需要建立全新支付和治理体系。商保对创新药的支付价格要考虑公允性。公允性的价格是指一个公平、公正和合理的价格，以确保各方利益被公平对待，要综合考虑研发成本、市场需求、健康效益、支付能力、国际价格比价、商保财务风险、政策法规及社会伦理多方面因素。
根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年我国卫生总费用为90575.8亿元，个人卫生支出24751.1亿元，占卫生总费用27.3%。根据中国保险行业协会前瞻产业研究院的报告，2023年我国商业健康保险支出为9035亿元，占卫生总费用9.98%。各地惠民保是国内规模最大、发展最快的商保模式。2024年，各地惠民保的参保人数达1.7亿人，保费规模为204亿元。惠民保对创新药总体支付估计达到15亿元，约占商保对创新药支付总额的21%。超过90%惠民保产品包含特药责任，支持创新药械产业，包括国内特药、罕见病用药、海外特药，纳入药品累计数量达到550个，国内肿瘤创新药占比45%。
目前，商保的创新药目录以惠民保为主，相信未来不同商业保险的产品还会有不同的创新药目录出台，以满足不同层次的用药需求。