脓毒症是一种由全身性感染引发的器官功能障碍综合征，是全球重症医学领域最棘手的临床难题之一。其病理机制复杂，病情进展迅猛，合并多器官功能衰竭时死亡率极高。
近期，北京大学第一医院重症医学科联合该院多学科团队，在杂合式血液净化治疗的辅助下，成功救治了一名39岁突发脓毒症、顽固性休克合并多器官功能衰竭的男性患者。这场与死神的赛跑，持续了70多天。本期报道带您了解救治成功的关键。
北京大学第一医院 武骁飞
病情急速进展
救治难点凸显
此次救治的患者在来京出差过程中，突发左侧耳后肿胀、高热，辗转多家医院接受抗感染、切开引流等治疗后，效果欠佳，仍然高热不退。
在北京大学第一医院急诊耳鼻咽喉-头颈外科，颈部CT检查提示咽后多间隙脓肿，血液检验提示凝血功能明显异常。值班医生迅速为其进行了全麻气管切开术和咽后脓肿切开术。
然而，术后，患者病情仍在进展，术后5小时内仍高热，接近40℃，同时，炎症指标显著升高且伴有明显的低血压，血氧水平也进行性下降。急诊医生随即联系重症医学科。
转入重症医学科病房后，患者的病情仍在恶化，感染急剧加重，高热不退，血液炎症指标显著升高，反应感染的指标降钙素原值甚至大于上限，无法检出。
经过综合评估，治疗团队明确患者是脓毒症、脓毒性休克、难以纠正的顽固性休克、脓毒症心肌病合并心源性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、昏迷等，病情十分危重。
此时，患者的SOFA评分（反映器官损伤程度）高达22分，APACHEⅡ评分（反映病情严重程度）高达31分，预测病死率高达83.56%。
治疗团队分析认为，患者是脓毒症导致循环系统、凝血系统、神经系统以及心脏和肾脏功能出现序贯性崩溃。其救治难点主要体现在这几个方面。第一，传统的切开引流未能有效控制感染，患者持续高热、炎症指标水平极高，提示病原体毒力可能较强且存在多重耐药风险。第二，患者同时存在感染性休克与脓毒症心肌病导致的心源性休克，需要在容量复苏与心肌功能抑制之间取得平衡（极高剂量的升压药可能加剧心肌功能抑制）。第三，患者病程中出现的脓毒症脑病、癫痫发作等，提示中枢神经系统受累，进一步增加了治疗的复杂性。第四，多器官功能衰竭形成恶性循环，任何单一器官的支持治疗都可能牵动全身状态的改变，并对其他功能衰竭的器官造成影响，需要多器官同步维护。
瞄准关键难题
重症救治三箭齐发
面对迅速恶化的病情，重症医学科迅速启动多学科诊疗（MDT）救治机制。在医院医务处协调下，由重症医学科、耳鼻咽喉-头颈外科、肾脏内科、心血管内科、神经内科、感染疾病科、血液科、输血科等多学科组成救治团队，短时间内进行了两次全院会诊，为患者制订了个体化的治疗方案。其中，重症医学科救治主要包括以下几个方面。
第一，积极留取病原学证据，加强抗感染治疗，充分进行液体复苏并使用多种大剂量血管活性药物抗休克。
第二，患者属于难治性休克（近乎极量的升压药物和强心药物难以维持正常循环），不仅出现了多器官功能损伤，还有急性肾损伤。为此，重症医学科立即启动杂合式强化血液净化治疗，即持续进行肾脏替代治疗，使用可以吸附内毒素和细胞因子的新型高吸附型滤器和新型细胞因子吸附柱，进行血液灌流和血浆置换治疗。
第三，由于患者有感染性休克、脓毒症心肌病合并心源性休克，血流动力学极不稳定，重症医学科团队第一时间为患者进行了有创高级血流动力学监测，同时依托床旁重症超声技术，密切观察患者的循环系统和器官功能变化。
立足自身优势
临床学科各显神通
多学科临床团队也为救治工作竭尽所能。
耳鼻咽喉-头颈外科团队每日于床旁查看患者，进行伤口换药、引流、镜检等，密切监测原发病情况。
感染疾病科团队针对患者感染情况提出了抗生素方案优化建议。
肾脏内科团队提出关于强化血液净化治疗方案的改进意见。
神经内科团队考虑癫痫发作是脓毒症脑病和药物相关性脑病，建议在积极抗感染的基础上给予抗癫痫治疗，并进行脑电监测。
针对患者心脏弥漫性收缩功能减低的情况，心血管内科团队认为是由脓毒症心肌病引发，建议加强抗感染、抗休克和强心治疗，必要时可进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗。
针对患者血小板计数明显减少，凝血功能逐步恶化的情况，血液科团队建议重视各脏器的出血风险，积极输注新鲜的冰冻血浆、丙种球蛋白，并进行血小板治疗，尽快改善凝血功能。
康复医学科团队对患者进行了早期“医、康、护”一体化重症康复治疗。
经过70多天的救治，患者的病情逐渐好转。8周的床旁血滤治疗，让患者的感染得到有效控制。患者的心功能、肾功能逐步恢复，并完全脱离血滤设备，凝血功能逐步恢复正常，癫痫也未再发作。
患者还在康复医学科和护理团队的协助下，进行早期呼吸训练、肢体活动康复、神经肌肉电刺激治疗等，用了近6周的时间，成功脱离了呼吸机，从最初无法在床上坐立到可以在病房内自由行走。
近日，患者和家属再次来到医院，感谢重症医学科、耳鼻咽喉-头颈外科及各科室团队对其的救治和精心照护。
重症医学的发展史，本质上是人类与脓毒症抗争的进化史。此例救治的成功，再次印证了MDT模式在急危重症救治中的核心地位。