开栏的话：
随着医改的纵深推进及医保支付方式改革的不断深入，公立医院积极推行临床路径管理工作，并将其作为规范临床诊疗行为、提高医疗质量的重要工具。与此同时，卫生健康和医疗保障部门也将临床路径管理与医院信息化建设、绩效考核、医疗服务价格调整、按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）付费改革等紧密结合。
在公立医院推行临床路径管理工作的过程中，广大临床药师充分发挥专业性和能动性，积极转变服务模式，主动参与临床路径精细化管理，与临床医生等共同制定药物治疗临床路径，以最优的用药方案加快患者康复、缩短患者住院时间、提高合理用药水平、实现保质控费。
即日起，本版开设“探路药物治疗临床路径”专栏，探讨理论方法，总结实践经验，展开分析思考。
江苏省卫生健康发展研究中心主任 崔林
在临床诊疗中，药物使用需遵循合理用药原则，并符合相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径。然而，在规范、指南较多的情况下，如何选用更适宜的合理用药方案？在不同医疗机构用药行为差异较大的前提下，如何凝练出更易于遵守的药学服务准则？在城乡发展不平衡的背景下，如何规范地组织实施、促进药学服务同质化？这些都是在药学服务转型和高质量发展进程中亟待解决的问题。近几年，国内多个省市、多家医疗机构陆续开展“药物治疗临床路径”管理工作，探索运用科学的办法回答上述问题。
什么是
药物治疗临床路径
关于药物治疗临床路径的概念，当前业内还并未形成统一的说法，也暂无官方定义，仅在地方或者学术层面进行了总结。
在地方层面，2016年，上海市组织开展药物临床应用路径管理试点，将其定义为“以药物和疾病的系统知识为理论基础，以合理用药为中心，以医疗机构为主体，以临床医师、临床药师和护理人员等为主要执行人员，分工协作，结合临床路径管理的相关要求，安全、有效、经济及合理使用药物，从而保证医疗质量和安全。”2023年，江苏省组织开展优化临床药物治疗路径试点，将其定义为在临床路径基础上制定的规范化药物治疗路径，并详细解释为“以患者住院时间为主线，通过明确治疗过程中的药物治疗方案、药学监护等内容，为患者提供精益化治疗，实现安全、有效、经济的合理用药目标。”
在学术层面，2019年，青岛大学附属医院荆凡波等专家提出“药物治疗临床路径”，将其理解为“以患者为中心，以药物治疗为主线，在明确诊断、手术类型并排除特殊情况后，对患者后续药物治疗提出系统性、规范化、同质化的药物治疗方案”。2023年，清华大学附属北京清华长庚医院张维等专家将此概念其理解为“以药物治疗为中心，在诊断、手术类型已经明确的前提下，为患者住院期间药物治疗制定相对系统的、规范的、同质化的药物治疗方案”。2024年，内蒙古医科大学李强等专家提出“药物治疗路径”，将其理解为“以循证药学及药物经济学为基础，在保证疗效的前提下，为患者的临床用药提供更具性价比的用药方案”。
尽管定义尚未统一，但业内通过不同程度的探索，对药物治疗临床路径内涵的理解已经近乎一致。一定意义上来说，药物治疗临床路径是一种标准化、循证化、多学科协作的临床实践工具，旨在通过科学、循证的流程，优化药物治疗的全过程，确保患者获得安全、有效且经济的治疗方案。
为什么需要
药物治疗临床路径
药物治疗临床路径是临床路径的重要组成部分，可以理解为是对临床路径的进一步丰富和落地执行。药物治疗临床路径聚焦药物使用的合理性、规范性和系统性，对于系统优化用药流程、提高患者用药安全至关重要。
一是现实需求。医疗机构及其医务人员是疾病诊疗的“施治方”，在治疗过程中占据主导地位，其诊疗行为直接决定医疗资源的消耗程度。然而，在不同地区、不同医疗机构，针对同一种疾病采用的治疗方案却不尽相同。特别是在DRG（按疾病诊断相关分组）付费的精细化管理中，常会发现同一地区、同一病组内不同病例实际医疗成本的最高值和最低值之间存在不小的差距，这是医疗行为、资源分配和管理效率差异在诊疗费用层面的体现。有相关研究表明，药物使用差异是造成上述差距的主要原因之一。
二是应用需求。为了实现诊疗服务的标准化和同质化，减少诊疗过程的随意性和差异性，国家卫生健康委于2009年制定了《临床路径管理指导原则（试行）》，引导医疗机构开展临床路径管理，进一步规范诊疗行为，保障医疗安全。截至目前，国家层面先后发布的临床路径已经涉及30多个临床专业，基本涵盖了绝大多数常见病、多发病及部分复杂疾病。虽然，相关管理规定要求临床路径实施小组应会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本。但是，在已经制定并执行的临床路径中，涉及治疗药物释义的比例并不高，在实际执行过程中细化明确到具体药物治疗方案的也并不多。
三是管理需求。药物治疗是最常用、最主要的疾病治疗方法，在基层医疗卫生机构中尤其重要。但不同等级医疗机构之间、不同级别医务人员之间能力水平存有差异，这是不可回避的事实。国家卫生健康委2020年发布的《医疗联合体管理办法（试行）》提出，医联体建设应当坚持以人民健康为中心，引导优质医疗资源下沉，推进疾病预防、治疗、管理相结合，逐步实现医疗质量同质化管理。药物治疗临床路径可以为医师开具药物处方提供参考依据，在一定程度上规范和约束不同等级医疗机构、不同级别医师的处方行为。同时，药学人员参与其中，可以更好地发挥自身作用，促进药学服务转型升级，实现药学服务同质化。
如何形成
药物治疗临床路径
制定药物治疗临床路径，需要结合循证医学方法、临床实践经验、药品综合评价结果，需要多学科协作和技术支持，既是选择性、权衡性的过程，也是系统化、动态化的过程。在我国，业内已经形成的《高血压患者药物治疗管理路径》等专家共识，此外，上海、江苏等地的探索实践也为制定药物治疗临床路径初步积累了经验。在国际上，美国、英国和日本等国虽然未明确提出这一概念，但其临床路径中关于药物治疗的部分已发展到较高水平，这对药物治疗临床路径的制定具有重要借鉴意义。
应关注疾病患病人群。应综合考虑疾病是否为常见病，疾病在各地区收治的患者数量以及患者经济负担和医保支付压力等因素，这关系到药物治疗临床路径的必要性和普适性。
应关注循证医学证据。应基于临床路径、诊疗指南、高质量RCT（随机对照试验）文献和真实世界研究等成果，运用证据质量分级和推荐强度评估等方法，科学归纳形成路径。
应关注团队分工协作。应发挥多学科团队优势，由临床医生主导、临床药师配合形成路径。专科护理人员、医疗机构数据专家也应参与其中，同时还应注重收集患者用药的意见反馈。
应关注节点分支设计。应明确适用人群和纳入标准，制定治疗目标，确定监测计划和剂量调整规则。必要时，可以区分稳定期、随访期、急性加重期，分支制定路径。
应关注持续改进质量。应设定过程、结果等关键质量指标，定期收集数据，结合临床应用情况、患者使用反馈和诊疗指南更新，持续跟进优化路径。
应关注衔接相关政策。应主动适配国家基本药物、国家医保药品目录等重点目录，适应创新药准入管理、重点药物监控、医保支付方式改革等重点政策，确保路径合法、合规和可落地执行。
尤其应注意的是，药物治疗临床路径不仅仅是技术工具，更是体现价值医疗的核心载体。在制定前，应注重病种的选择，主要侧重临床治疗需求，也可以适当关注高血压、糖尿病等慢性病。在制定中，应注重以疾病诊疗为中心、以药物为手段，多维度整合临床指南、疾病特征、药物价值和相关政策等信息。在制定后，应定期收集临床诊疗效果和患者反馈意见，强化质量控制，持续改进，不断优化。在使用中，应培训提升医生的接受度，充分依托医疗机构信息化实现嵌入使用、节点提醒、路径实施；同时统筹兼顾标准化和个性化需求，借助绩效考核等措施深入推进。
为什么要推广
药物治疗临床路径
推广实施药物治疗临床路径是提升医疗质量的核心抓手，是实现药学服务同质化的必由之路。
一是可以为规范医疗行为提供有益启迪。通过统一路径和流程，遴选制定具体到适应证、剂量、疗程的药物使用标准，可以减少不同地区、不同医疗机构、不同科室、不同医务人员之间的治疗差异，减少因经验性用药和过度治疗带来的医疗随意性，确保“同病同治”。
二是可以为高效利用资源提供有益启示。通过标准化监测和药物品种、剂量的规范调整，可以避免不必要的检查和药物的不合理使用，减少患者住院时间、提高床位周转率、加速患者康复，减轻患者经济负担和医保支付压力。
三是可以为发挥药师作用提供有益启发。通过药学专业知识赋能路径的制定实施，可以提高临床用药的安全性和规范性，充分发挥临床药师在临床诊疗中的专业价值，真正意义上建立起一种促进合理用药、药学服务同质化的长效机制。
推广实施药物治疗临床路径需要政策引导、多方协同、整体推进，最终实现用药精准、疗效提升、成本可控、患者获益的多元平衡。其中，尤其需要在药物治疗临床路径实施和DRG病组费用周期性测算之间找到一种平衡，进而为各级医疗机构实施路径提供引导和激励环境。