日前，五部委局联合下发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。有人预言，医务人员将迎来新一轮增薪潮。有人猜测，“管钱的”“发钱的”“分钱的”部门联合发文，医院薪酬的筹资和“两个允许”的落地有保证了。
笔者认为，围绕公立医院医务人员薪酬“钱从哪里来”“发多少”“怎么发”等问题，要从薪酬制度历史沿革、趋势方向、方法措施等方面逐一梳理，才能真正了解这次薪酬改革的意义和核心内涵。
□复旦大学医院管理研究所所长 高解春
历史经验：要破除大锅饭，激发积极性
公立医院薪酬制度与公立医院补偿机制、管理机制、筹资渠道和方法、知识价值体现和社会承受能力等体制机制因素密切相关，也对医院的运营模式、医务人员的医疗行为有显著的引导作用。
我国公立医院薪酬改革历程，主要分为三个阶段。
计划经济时期，员工的薪酬来源于政府拨款。薪酬主要为以工龄、学历、职称为依据的结构工资，与绩效、工作量挂钩的绩效工资几乎缺位。医院的公益性似乎得到保障，但职工积极性不高，大锅饭弊病明显。
20世纪80年代后期到90年代初，实行“建设靠国家、吃饭靠自己”的医院补偿机制，职工薪酬主要来源于药品加成、检查和耗材费用等医疗创收。这种薪酬制度对打破大锅饭、解决医院发展资金来源问题、提高医务人员积极性有一定激励作用，但导致以大处方、大检查、过度医疗为特征的趋利行为。公立医院的公益性受到严重冲击，积弊深重。
2009年，本轮医疗体制改革启动，补偿机制改革和支付制度改革不断深化，公立医院的公益性得到明显落实。但薪酬制度主要以2006年提出的“事业单位岗位绩效工资制度”进行总量调控和政策指导。尽管这样的薪酬制度以服务质量、工作量和医疗成本控制为导向，但由于薪酬水平不能明显体现医务人员的知识价值、行业特点和岗位价值，医务人员的队伍稳定、积极性受到制约。而且，在薪酬筹资来源、合理工资水平核定基线和方法、薪酬结构比例、薪酬分配责任落实等方面都存在许多模糊地带。
在此基础上，这次由五部委局联合下发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，重点落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，在薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价等方面提出指导意见。这对强化公立医院的公益性，建立以知识价值、行业特点、劳动特点和岗位价值为导向的薪酬制度，激发医务人员积极性，更好地服务人民群众具有现实意义。
科学核定：以公益和知识价值为导向
公立医院的薪酬水平和筹资来源体现了公立医院的公益性。在有限的政府财力和医疗资源与无限的医院发展和服务需求的矛盾中，我们按照效用最大理论，指导建立公立医院补偿机制的同时，既要强调控制费用、抑制医务人员诱导消费、过度医疗，体现需方公平，维护社会和谐稳定发展，又要促进医院发展、学科建设，保证供方公平，为医院事业发展、队伍稳定、医疗服务质量提升奠定基础。合理的薪酬既要体现医务人员的知识价值，让医务人员崇尚知识、承担责任和风险，又要在考虑医保支出承受力、社会和群众负担、医疗机构良性运营的基础上进行动态调整。
合理确定公立医院的薪酬水平，一直是卫生健康政策研究人员和医院管理者们关注的课题。笔者在2004年原卫生部医疗事业分配改革调研和2014年上海申康医院发展中心薪酬改革调研中发现，为了体现医务人员知识价值和行业特点，公立医院医务人员的平均薪酬水平应达到社会平均薪酬的2.86~3.25倍，医生平均薪酬应是社会平均薪酬的4~5倍；基层医疗机构人员的薪酬水平参照当地同级同类公务员的薪酬水平；对高层次医疗人才聚集、公共卫生和公益服务任务较重、承担科研教学工作较多、绩效考核评估优秀的公立医院，应有较大的政策倾斜。
《指导意见》提出，增加的薪酬总量不计入总量的核定基数，使“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”有了实质突破。
保证筹资：建议明确政府的兜底作用
关于医院薪酬的筹资渠道，我国在补偿机制、医保支付、价格体系深入改革的基础上，明确“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取基金后主要用于人员奖励”，符合国情。在此基础上，建议补充政府财政兜底的相关规定。
2013年，上海申康医院发展中心在对上海市级医院进行薪酬总额核定的工作中发现，现有价格体系、补偿机制、支付方法，会使传染病医院、精神病医院、儿童医院等存在无法通过医疗收入结余达到核定薪酬水平发放的“政策性亏损”。这种“政策性亏损”在全国各地基层医疗机构中普遍存在。薪酬改革政策如果一味强调将医疗收入扣除成本后用于职工薪酬，会使某些医疗机构望梅止渴，难为无米之炊。
笔者认为，“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的表述，不应被误读成以收支结余为标准发放薪酬，重蹈“多收多得”过度医疗的覆辙。建议允许将核定的薪酬总额纳入医疗支出成本，通过医疗服务、医保支付、政府拨款，保证医务人员薪酬水平。以政府为核心保证筹资，不仅保障了医院薪酬总额，也有利于维护医院公益性。
科学核定和正确导向是改革成功的关键。在总体薪酬水平确定和筹资保证的基础上，各医院薪酬总额的核定方法、核定依据、薪酬结构、绩效考核等都应保证公立医院公益性，落实补偿资金，促进医疗行为规范。
卫生健康行政机构或办医主体对医院薪酬总额进行核定，医院制定对各科室和员工的薪酬分配方案，落实分配自主权，这些都是薪酬改革成功的关键。