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是时候为“十八反”平反了

2019-04-21 22:33:15 来源:健康报

  近日,电视剧《老中医》开播。第一集中,男主角翁泉海就惹上了人命官司,可罪魁祸首并不是他开的药方,而推测是因为患者秦仲山的家属未按照医嘱,让其喝了两个医生开的中药,违反了“十八反”“十九畏”,这才丢了性命。其实,在中医临床中,“十八反”“十九畏”并非绝对禁忌,古代医家及当代大家如国医大师朱良春先生等常用到其中的药物。

  对于中药的配伍禁忌,自古流传有“十八反”和“十九畏”之说,且几乎已成“定论”。近期热播的电视剧《老中医》第一集中的“医疗命案”,考虑是由于违反了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。那么,究竟何为“十八反”“十九畏”呢?

  “十八反”“十九畏”的由来

  药有相反,其说始见于《神农本草经·序例》。五代时韩保升《蜀本草》指出:“相反者十八种”,此当为“十八反”说的蓝本。迨至金代,张元素将“十八反”编成歌诀:本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。即:乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。自此,“十八反”才广为流传,并相沿至今。

  “十九畏”源自刘纯的《医经小学》,即:硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,丁香畏郁金,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,犀角畏川乌、草乌,人参畏五灵脂,官桂畏赤石脂,牙硝畏三棱。

  在教学中,诸多人皆言“十八反”“十九畏”配伍禁忌的重要性;在临床中,许多人皆恪守“十八反”“十九畏”配伍禁忌的规范性。千百年来,父传子,师授徒,药房见有“反药”,则拒绝配药;若干有“反药”的良方,被束之高阁;至于医生因用“反药”而负屈含冤者,古往今来,更不知凡几!

  古人遵守这个“定论”吗

  其实,中医古籍及当代医家用相反、相畏药配伍者比比皆是。处方中用反药者,首推汉代“医圣”张仲景,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中的甘遂半夏汤,甘遂和甘草同用;《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中的赤丸,乌头与半夏同用。

  其实,不止张仲景常用“反药”,后世的医家用得也颇多。唐代“药王”孙思邈用反药的处方多达数十方,如《千金要方》卷七之风缓汤,乌头与半夏同用;大八风散,乌头与白蔹同用;卷十之茯苓丸,大戟与甘草同用;卷十八之大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用,又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。

  宋代官方颁布推行的《局方》,其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四之大豆汤,甘草与甘遂同用。金代李东垣的散肿溃坚汤,海藻与甘草同用。元代朱丹溪《脉因证治》中的莲心散,芫花与甘草同用。明代吴昆《医方考》卷一之通顶散,人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤,海藻与甘草同用。清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案,其中瘰疬门亦有海藻与甘草者。

  以上例子,汉、唐、宋、金、元、明、清皆有,可见所谓反药者,“古人立方,每每有之”。

  有甄别地使用才是“王道”

  对于“十八反”的问题,国医大师朱良春先生有如下观点:

  1.有斯症用斯药,当用则用,不受“十八反”“十九畏”之说的约束。临床八十年来,海藻与甘草同用,治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤;人参(党参)与五灵脂同用,治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡;海藻、甘遂与甘草同用,治疗胸水、渗出性胸膜炎,皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

  2.“十八反”之说,本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦,四种药虽皆以“参”为名,而其功能、性味、主治各异,岂有一沾上“参”之名,便反藜芦之理?海藻与昆布性味、主治皆相同,二者常常同用,为何甘草只反海藻不反昆布?

  3.“十八反”相反的道理,古今皆没有一个明确的说法。只能说这是古人的实践经验,很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验,那么,从汉代张仲景、唐代孙思邈、宋代陈无择、许叔微,金元李东垣、朱丹溪,明代陈实功,清代余听鸿等人的记载,难道不是实践经验吗?

  4.“十八反”的三组药中,芫花、大戟、甘遂、乌头(川草乌)、藜芦皆为有剧毒的药物,即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍,藜芦不与诸参、辛、芍等配伍,乌头不与半、蒌、贝、蔹、芨配伍,都会因用量太大,或煎煮不当,或服药量太大,或患者体弱不支,而出现中毒,甚至导致死亡。因此,古人“十八反”之说,很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。

  朱良春先生认为,如果拘于“十八反”之说,一方面,许多古人的名方都得不到运用,势必使许多好经验被废弃;另一方面,中药配伍中很可能存在真正相反的药,即绝对不能配合使用,误用后会有中毒、死亡危险的中药,“十八反”反而会对真正相反药物的进一步认识和探索带来负面影响。

  笔者在临床中也常用相反、相畏药,看似违反了“十八反”“十九畏”的规定,但只要准确辨证,“有是证,用是药”,也并非绝对的配伍禁忌,临床疗效往往较好。对“十八反”“十九畏”有甄别地进行使用,这才是中医用药的“王道”。就像朱良春先生所言:“对于古人的东西,应予批评地吸收,而非古人说的就一定对。古人有大量好经验,但限于时代条件,也有不少是不可取的,如《神农本草经》说丹砂(朱砂)‘可久服’,李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)‘无毒’等。现在应该是为‘十八反’平反的时候了!”

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