□ 辽宁中医药大学特聘教授 徐书
徐书 北京中医药大学首届岐黄临床导师、辽宁中医药大学特聘教授、北京中医药大学第三附属医院名中医工作室导师、世界中医药学会联合会肿瘤外治法专业委员会副会长、中华中医药学会学术传承导师
肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则形病灶。随着医学影像技术水平的大幅度提高以及健康体检的普及，肺结节的检出率正逐年升高。
伤寒当统六气，六经乃百病之提纲。六经受邪皆可导致肺结节的发生，通常表现为一经、两经或者三经合病、并病。临床医师根据六经辨证把握肺结节演变规律，及时运用中药进行干预，可延缓肺结节生长速度，降低肺结节恶变风险。
肺结节的病因病机
肺结节属中医“癥瘕”“积聚”范畴，亦被称为“肺积”。肺结节的发生与外感邪气密切相关。肺与外界相通，易受寒邪侵袭。此外，机体阳气损耗，肺的气化宣降功能失常，导致通调水道以及助心行血作用减弱，进而成痰、成饮，致使血运不畅，瘀血停留，积久则致肺结节。
六经辨证是以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为具体辨证纲领，从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别，并用以指导临床治疗的辨证方法。笔者认为，从六经辨证角度进行分析，肺结节病的本质是少阴先虚，虚寒为本，本虚标实。病变以太阳经受邪为先，太阳失和致肺气失宣，邪气内陷，夹杂痰湿；水从寒化，阴成形，形成结节；水从火化，阳盛阴虚则结节发展加快。
肺结节的六经辨治规律
病初邪犯 患肺结节者以太阳经受邪为先。太阳病变初起，多见发热或发热不明显、恶风寒、干咳、乏力、鼻塞流涕、舌苔厚等。由于肺结节本质是少阴先虚，故外邪入内，邪气内陷，往往导致太少合病，表现为标急本虚之候。根据急者治其标的原则，出现太阳病者以外解太阳之邪为先，多选用葛根汤加附子。肺结节寒饮伏肺症见咳嗽、咳痰、气急者，可使用小青龙汤进行治疗。
邪伏少阳，肺郁气逆 若未能及时解表，患者容易转化为少阳少阴合病，临床以胸满气喘、心下满闷、口燥咽干、头胀、耳鸣、耳聋等为主要症状，可伴有咽痒、刺激性干咳。本阶段一般予以少阳少阴同治，常用小柴胡汤合四逆汤。若少阳相火较甚，当选大柴胡汤证合千金苇茎汤。
邪入阳明，痰热壅滞 阳明病有三种病因，一是太阳病误下、误汗；二是本经自病；三是少阳病误下。太阳表不解时，入里化热，则为太阳阳明证，即表证合并咽喉肿痛，咽干，口干，口渴欲饮水，咳痰、痰黄质稠，小便黄，大便干或三五日不大便，苔黄厚，脉浮且中取滑而有力等阳明里实热之象。肺结节阳明病的症状以头眩、咳嗽、痰黄、脉浮弦滑为主，应予以大柴胡汤、麻杏石甘汤等，既解表又清里热。
太阴湿困，肺虚痰阻 太阴为三阴之表，以寒湿作为辨证之纲。太阴病由太阳病或少阳病或寒邪直中太阴而来。患者病至太阴，往往出现三阴虚寒证，提示机体存在正气衰退现象，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等为主要表现。
在临床表现方面，晚期肺结节患者常表现为微咳、频吐清涎白沫、腹泻、面白少华、少气懒言以及四肢不温等现象，同时可见舌淡苔白以及脉弱等肺脾阳虚之象。太阴为三阴之首，病情进展则会内传至少阴，使生命之根受到损害，因此需要“急温之”。临床治疗根据其虚寒程度予以不同的方案，轻者采取附子理中汤加减，重者采取四逆汤、附子汤化裁，以温中健脾、散寒化湿。
少阴寒热，水气犯肺 少阴病包括寒热两端：阳虚阴甚，水从寒化，形成少阴寒化证；阳甚阴虚，水从火化，形成少阴热化证。寒化证以咳嗽气急、咳吐痰涎、心下悸动不宁、畏寒肢厥、小便不利、四肢沉重疼痛、双下肢水肿等为主症。治疗以真武汤温肾阳、利水气，临证可加细辛、干姜、五味子温复肺气、温化痰饮。热化证以口咽干燥、干咳少痰、心中烦热、眠少为主症。治疗以引火汤育阴滋肾、填精化气。存得一分阳气，便有一分生机，治疗少阴虚寒证，要用附子、细辛等温阳振气、强壮机体，配合桂枝、麻黄等驱邪外出。
寒热错杂，厥热胜复 病至厥阴，病性为之极，因此我们可以认为厥阴病是六经病的最终阶段。肺结节病至厥阴，可见半夜咳嗽、咽痒、口干口苦、耳鸣、心烦、便溏、纳差、腹胀、水肿等寒热错杂症状。病机要点在于脏腑功能紊乱、寒热错杂，正气已衰，邪正交争，临证以寒热错杂和厥热胜复为特征。本阶段的治疗以乌梅丸为首选方。此外，根据患者存在的各种证候，我们可予以当归四逆汤、吴茱萸汤以及干姜黄芩黄连人参汤等进行加减治疗。
合病、并病与肺结节 合病、并病是伤寒的特殊传变规律。合病为两经共同发病，而并病则为一经病未愈，其余经发病。当邪气盛时，邪气容易深入，往往出现两经、三经同时发病。肺结节的病程长，本虚标实，最容易合病多经病。临床中，太阳少阴合病较为多见，患者表现为咳嗽、咽喉干痒、流清涕、舌苔白腻、寸关脉弦细、尺脉弦。以少阴为主者，当选麻黄附子细辛汤加天花粉、生牡蛎、桔梗、海浮石、全蝎、生甘草等。
太阳阳明合病症见口干口苦、痰黄、咽部充血、腹胀、大便燥结、舌苔黄腻、脉滑数，方选白头翁汤合千金苇茎汤加龙葵、石上柏、白英等。少阴太阴合病临床表现为咽干咽痒、气管作痒、频吐白痰、胸闷、舌苔厚腻、脉浮，方选小青龙汤加附子。病久则可选用桂枝加附子汤。少阴虚阳上浮者的临床表现为咳嗽、口干、失眠、面红、下肢冷、腰酸、舌苔白腻、寸关脉大、尺脉弱，可选择引火汤合用封髓潜阳丹进行治疗。
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