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基层医疗发展的国际借鉴

2016-03-14 20:47:27 来源:健康报网

  黄丞:上海交通大学安泰经济与管理学院博士、副教授、博导
 
  非常荣幸,也是非常感谢蔡教授,邀请我来参加这样的会议。前面我觉得是一个非常受启发,是很震撼的交流,一会儿大家一起来讨论。
 
  我来介绍第一部分是国际的医疗方面怎么发展,这是很大的问题。
 
  美国大家没有问题,因为它就是市场化的,自由度比较高的。我们可能不能作为我们的代表,它的穷人和老人医疗,政府是担当的,只不过办的时候是私人办,无论是营利还是不营利。新加坡公立医院这一块是政府来办,但是也采取很多市场,来掌控,怎么调控他们的一些方式。私人基础这一块来说,从经济学来说不对称也是弱一点,也不是那么不对称性,所以采取市场手段。
 
  我总结几个部分,有新加坡的模式,不一定妥当,大家可以交流。第二是英国,实际上是以政府主导的,也是私立很重要的方面。第三个是德国的,不仅仅是基层这一部分,是把高端和基层这之间,他们之间相互竞争担当。实际上起到基层更好发展的过程。以这三个,可能也是不太需要我再介绍背景,因为一般来说四个模式里面,把美国算上,是代表比较经典模式,所以我觉得这三个为例子来说明我们民营这一部分,或者是私立服务,我们政府可能是很合适的方式,或者是可以探索的方式。在这个基础之上,谈一下对中国的思考。
 
  新加坡--强调政府补需方且重效率的基层医疗公私竞争发展模式
 
  l私立机构是基层医疗服务的主力军
 
  新加坡这个模式,我想没有时间详细讲这个过程,毫无疑问它的医疗服务费用,是占了整个GDP4%,足以让我们惊叹,可以说是亚洲绝对的第一,他们是一个非常有效率的模式。这个里面公立部门实际上提供20%的基层医疗,80%医院服务是公立医疗服务。这里面私立医疗在基层占主导地位,只有18家是公立,私立有1500家,这个过程当中私立竞争惨烈。我们是不是更有类似于担当,我可能是公平给你了,还是所有都要考虑。这个公立来说,这里面提供的服务,跟我们没有什么差别。这里面更多体现在低收入人群,可能就诊人更多有很多补贴方式。所以对于需求来说,是用政府补贴方式,使得更多低收入人群在便宜地方得到服务,其他对私立有很大空间,这个是整个医疗,一个机构的,或者是整个体系,新加坡的构成。
 
  这里面的设施,我就不讲了。这里面有一个CHAS,社保援助计划,政府实际上在担当服务的时候,还是进行了分类,你要是担当服务,可能符合我这样的一些要求我实际上是把你作为定点机构,你就可以享受到一些更优惠的,或者是政府对你的保障。这里面你也是对资质认同。这里面对医疗来说,这里面非常重要,我们讲基层,资料里面还有一个基本。我们所谓看病难看病贵,最重要问题,就是基础的部分,你没有把它解决好。所有的国家没有一个不做这个事情。如果不把这个事情解决好,所有的改革,都会是一个空谈。所以今天问题就显得格外重要。
 
  这里面私人部分和公立,一个是19%,一个是81%,他们对这个慢病这一部分,公立是占45%,这个不成比例。实际上还是公立18个在兜底,18个公立社区在兜底,我们就可以看到差别。所以这是公司竞争的,但是定位稍微错位一点。这里面具体的,比如说收费,可能有资料给大家,实际上你自己花钱还是很贵的,你是居民或者是长期居民,或者是公民是便宜的。他所有的这些是现金在进行支付,所以政府大家知道,他在跟上一级连接当中,经过转诊就便宜,不转诊就更贵。你如果想服务是一致的,但是你的舒适度是有区别的,这个床位要求是不一样的。这样我们有一篇资料显示,实际上这是2010年调查材料,这个材料里面可以看到,本来我刚才给大家提供,最上面这个表格,从2005年到2010年增加了18%,但是你可以看到公立增加3%,私立增加22%,换句话说私立是大趋势,本来是主导的。这个左边的图公立是占到12%,担当几乎是20%,这里面还说整个的私立这一部分,他是占了89%,这个时间的推移,公立这一部分稳健度差不多但是担当内涵有差别。看病的时候到底在什么地方看更合适,左边的这一部分,相当于公立,右边是私立,你看这些是时间长短,私立里面时间更长,10分钟以上是右边这个。其他公立时间更短。你可以看到资料,下面有一个,花的钱的多少,这边是钱比较少,这个来说相对钱多一点。换句话说如果想得等时间短,你还想诊断时间长,就得多花一点钱,所以还是错位竞争,你完全可以是慢病诊断次数比较多,花费更多精力跟医生交流,你要有一个取舍。
 
  l私立诊所持续发展的关键挑战
 
  这里面有一个调研,私立遇到很大竞争。你觉得遇到主要压力是什么,这里面实际上是不能很持续的发展,有若干项原因,其中最上面可以看到,57%是因为这个药成本太高了。就是费用高了以后很多人不来了。第二来的患者人数减少,私立是多多益善,有一些人不来,等等这里面包括租用费用场地贵。去年我去意大利,他们说共享一个空间,来分担掉固定成本。中国跟他们相比,咱们是社区,本来就有这么好的基础,我们一会儿也可以针对这个进行探讨。
 
  l私立诊所低就诊量的原因
 
  私人竞争,我降低就诊量,这是他们第二大问题。是什么原因导致这个低就诊量。第一他们跟我们竞争的都是私立,他们也很厉害,我们是竞争对手。第二,公立这一部分,也是竞争对手。这样的竞争方式,引起了造成了流量低。或者是就诊量低,就意味着竞争本身是有效的,如果说不是优质,不是低价,不是我的需求,那你就从这里出去,所以这里面看到竞争的作用。
 
  英国-政府主导购买公平竞争的基层医疗公私竞争发展模式
 
  第二,我想给大家介绍英国,英国这个用政府主导购买公平竞争,这样的发展模式。医疗里面所有人都知道,NHSN,这是政府主导医疗模式,这个是经典模式。这个模式一方面是国家免费推动的。NHS最近在2012年的时候推出医改方案,实际上引起我们很大关注。这里面它的框架非常重要,跟我们中国不同。我们中国进行推动改革的时候,包括2015年起草文件,所有的为了推动这个改革,是有那么多部门相互联动。这个是我们政治改革里面最难,虽然经济上觉得这个试点很合理,真正执行起来动不起来,这是我们的问题。这个英国非常的干净,这个是卫生部来做,这里面分清楚,这个就是最基础的,但是这个在英国里面占这么大费用,就是让你起到核心作用,我赋予你最大权力。这个权力里面,这里面监管是非常要紧,有大量需要有进行监管。
 

 
  这个图左边是财政部,这是很特殊的地方,在英国很有感受。这里面你财政部,你把这个钱给了NHS,这里面有英格兰,爱尔兰,这个里面是有一个新机构,就是诊疗委托的组,这个组起到什么作用。相当于临床委托小组,所有的GP是这里面某一个成员,所有的成员,所有的你的钱从什么地方来,就从临床CCG里面出来,以前的话所有的我们怎么改革,万变不离其宗就是我们可以看到PCT,今天就到CCG这个地方。这个过程当中内部市场是很出名,这里面有90%的门诊量和大部分公共卫生服务,实际上是这个部门来完成的。仅仅站到费用8%,这里面75%的全科医生是私人的,毫无疑问大量的人实际上是通过私立机构,完成政府部门应该担当政府责任。另外25%是怎么做的,我先把这一部分讲了,私人这一部分,我政府进行签约,我购买你的服务,这个过程当中你可以是合伙制,也可以是另外先进方式,就是一站式服务,这里面不仅仅是公共医疗服务,还有卫生服务,还有慢病,有各种方式对接过来,利用这个平台,更有效分流一部分到高端人群,让他更具有成本效益。另外除了签约形式成立雇员,他的雇员也不像我们中国的方式是固定的,实际上是双向选择的,同时这个不仅仅是限于这样的NHS固有的做GP工作,完全可以多点执业,只要是通告一声得到他们的允许就可以了。
 
  这里面薪水一般来说雇员拿到工资是固定的,风险比较小,私立是他收入的两倍,这个过程当中承受的压力也是比较大,毕竟涉及到很多不确定性。这里面就有人头预付等等几个来源。
 
  因为这个收入是跟患者投票连在一起,你就更在乎患者的感受。医生对患者的这种竞争来说,应该说是主动的,只有做到更好才能得到更多患者,更多患者才有更多人头费。这里面强调一下,跟中国不一样,它本身开业的医师,你有资质的医生你可以自由开业。我们这个资质方面中国没有做到。这里面英国就介绍这么多。
 
  德国--社会医疗保险基金购买的多层竞争基层医疗发展模式
 
  德国这一部分,我用了一个词语医疗保险基金购买多层竞争医疗发展模式。标志着整个社会保险制度的发展鼻祖。这里面德国特别自豪的,他们有一个疾病基金会,这个基金会,SIFS,它本身起到购买作用,所有人来你这里进行购买服务,来你这里注册的时候,就意味着你人多,相对来说利润也是大的。他们之间竞争,你自己为了成功,你设定保单的时候,一定是更具有竞争力。怎么更具有竞争力,你要便宜。这个设计好以后,疾病基金会跟你德国医师协会跟你进行签约,这个签约本身代表了基体与基体签约,你提供服务是否合格,平均水平更高还是更低,是需要医师协会内行考核。医生协会对整个来进行监管,这个过程当中提供了定点服务,所以看得出来也是私立为主。德国来说原本不太强调守门人,他们把住院和门诊分开的,他们做得特别好,是进一步运用了很多,甚至是可以出口的做法。对门诊这一块来说,医生协会他们很有效的方式。这里面扮演守门人,不是我们光是全科医生,是专家依然可以做,这就是多层次含义。专家做一部分,也可以做得到如果有时间。这样的话,我们把它集团化。这里面简单介绍几个国家。
 
  借鉴国际经验的几点思考
 
  它非常核心的借鉴有几点。
 
  第一,他们政府购买私立基层服务这一部分,应该说是一致的,无论表现形式怎么样都是一致的。
 
  第二,制度背景不一样,民众文化习俗不一样,设立的方式不一样。有一点一样,怎么样设计出来的机制,让所谓基层医疗机构,或者是医疗服务提供者,更加有效,更加好竞争起来,这是他们的共性。如果我们想借鉴,这一点是最重要的。我们做的这些事情,都从政府看得见的手在做,特别有味道,看不见的手也做得很有力度。怎么结合中国这么有创意的国家,我们更注重,无论是积德行善,还是我们有担当,从利国利民角度做,我们有更好的方法,是符合中国的特点。我们可以在借鉴基础上,设想我们自己的一些问题,这个思考还是非常大的,因为既然是在国家层面,我就只能粗一点讲一下观点。
 
  我们今天很幸运在十八届五中全会之后,我们健康中国,我们国家战略,你如果不把预防和保健做好,只靠吃药看病,这个太惨了。我们怎么把端口前移是必然的选择。我们政府承诺要把基本医疗卫生服务作为公共产品提供给大家,那就意味着大家任何人都是可见的,就不需要排除出去,那你怎么做到,你卫生服务水平定在什么地方,你政府要提供指标,这个指标老百姓也要看到,这样我们获得保障的程度也在不断提升。
 
  我们政府必须要,把整个的标准要建立清楚,建立清楚其他人可以购买你的服务,这是非常正确的方式。这时候可以依法治医,谁可以提供这个社会有价值服务,我就可以进行购买,这个购买可以惠及百姓。这样我们私立机构平等被引进来,被应用是很正确的方式,基层医疗购买的时候就应该进行付钱,怎么样给你激励机制,我给患者,你就可以争取到患者,这里面监管毫无疑问是非常重要的,前面三个国家是发达国家,法治国家,是一个讲究信用的国家,我们国家相对应他们,我们就有更大难题。我们进入互联网+时代,这个工具可以为我所用,更好推动这方面的发展。我就讲这些,非常感谢大家。

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