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黄德嘉:1.5级预防为何令人期待

2015-09-16 17:51:51 来源:健康报网
  “猝死”这个概念本身就有难以预测、不易预防的含义。根据流行病学研究,我国每年有54万人猝死(发病率为41.9/10万),美国大约为30万人。每年都有一些平时看来身体健康的人突然意外地死去,引起社会广泛关注。猝死大多数是由于心脏骤停引起的。患有基础心血管疾病,如冠心病、心力衰竭,心肌疾病、严重心律失常、高血压等,猝死的危险明显增高。不良生活习惯,如吸烟、酗酒、过度劳累、情绪激动等,可能触发严重心律失常甚至心脏骤停而导致心脏性猝死。同时,这些不良生活习惯也是心血管疾病的危险因素。有些看来身体健康的青少年患病或运动员发生心脏性猝死可能与某些无明显临床症状的心脏疾病有关,例如肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、遗传性离子通道疾病(长QT综合征,Brugada综合征等)。在青少年和运动员中,猝死发生率为1/30万-1/5万。心脏骤停可能是这些疾病首发的临床表现。此外,还应当引起注意的是某些冠心病患者的首发临床表现也可能是猝死,它是急性冠状动脉综合征的一种临床表现形式。
 
  猝死未必防不胜防
 
  心脏骤停和猝死的发生率居高不下的主要原因是:(1)我国主要心血管疾病高血压、冠心病的发病率仍处于上升阶段,我国现有高血压病人2.7亿,心肌梗死250万,心力衰竭450万;(2)心血管疾病预防不到位,未引起全社会的高度重视和积极参与;(3)心血管病人管理不到位,大量病人诊断或出院后未按照指南要求进行定期检查和坚持治疗;(4)筛查猝死高风险的病人还未形成一种医疗规范,例如急性心肌梗死后的病人应在发病后6-12周用超声心动图检查心脏功能(左室射血分数),如果射血分数≤35%,则猝死的风险明显增加,应积极预防。这在我国、美国(HCC/AHA)和欧洲(ESC)的指南中已有明确的一类推荐,但我们的一项研究(EPCI)显示:在包括北京、上海、成都等地的20家大医院中,1200多例急性心肌梗死患者出院后,仅46%的病人做了超声心动图检查。在这部分病人中,根据超声心动图的结果,11%具有猝死的高风险,但未采取积极的预防措施,例如植入埋藏式心脏复律除颤器(这也是指南的一类推荐);(5)在我国,尚未建立广泛有效的医院外心脏骤停的急救体系。它包括旁观者即时实施人工心肺复苏,在公共场所(如机场、运动场、大型商场等)放置供未受过医学专业培训的人所使用的自动体外除颤器(AED),全民人工心肺复苏培训等。国外急救体系健全的地区,医院外心脏骤停的抢救成功率可达到10%,而我国可能不到1%,这应引起政府和全社会的重视。
 
  目前认为,以下方法可用于预防猝死。(1)保持健康的生活方式,预防心血管疾病;(2)一旦诊断患有心血管疾病,应请心脏专科医生评估猝死的风险。对心力衰竭的病人,如果常规超声心动图检查发现左心室射血分数≤35%,则属于高风险病人,应考虑采取特殊措施(如植入心脏自动复律除颤器)积极预防;(3)对青少年,特别是运动员,应注意是否患有心肌疾病或遗传性离子通道疾病,心电图和超声心动图有助于诊断;(4)建立广泛有效的医院外的心脏骤停的急救体系。如果你的身边有人突然倒地、意识丧失、扪不到颈部动脉血管搏动(即发生了心脏骤停),应立即实施人工心肺复苏(CPR),并电话呼救。
 
  一、二级预防都有局限性
 
  对高风险病人,心脏性猝死的预防分为1级预防和2级预防。2级预防主要是针对曾经有过心脏骤停和持续性室性心动过速的病人。这类病人再次发生心脏骤停和猝死的风险最高,植入心脏自动复律除颤器能监测到病人发生的严重室性心律失常(如心室颤动或室性心动过速),并施放电刺激、电复律或电除颤终止致命的室性心律失常而预防心脏骤停和猝死。2级预防的问题是,在医院外发生心脏骤停的抢救成功率极低(1%~10%),90%以上的病人已经死去,失去了预防的机会。
 
  大量临床试验资料证实,心衰病人即使没有发生过心脏骤停或持续性室性心动过速,如果左室射血分数≤35%,心脏性猝死的风险虽不如2级预防病人那么高,但也较其他人群明显增高,植入心脏自动复律除颤器能有效降低心脏性猝死和总体死亡率。指南已将其列为一类推荐。用心脏自动复律除颤器预防这类病人的心脏性猝死称之为1级预防。1级预防的问题是,由于这类病人猝死风险并不像2级预防对象那么高,部分病人植入价格昂贵的心脏复律除颤器后并未发生致命的室性心律失常,复律除颤器只是每分每秒地在监测病人的心律,而未启动电治疗。属于1级预防范畴的病人群数量巨大,我国450万心衰病人中大部分都具有1级预防的适应证,如果将这些病人都植入心脏自动复律除颤器,对任何国家都是沉重的经济负担。
 
  1.5级预防效果期待验证
 
  如何在1级预防人群中筛选出猝死风险较高的病人,这是近10多年临床研究的重点和难点问题。至今为止,除左室射血分数外,仍未找出其他可靠的临床指标用于在心衰病人中更精准地筛选出猝死高危病人。在这种背景下,根据临床实践和小系列临床研究资料,以北京阜外医院张澍教授为首我国心血管病专家提出了1.5级预防的概念。
 
  1.5级预防是介于1级预防和2级预防之间,即对于1级预防人群(左心室射血分数≤35%的心衰患者),如果合并下列情况之一或多种,即属于1.5级:(1)非持续性室性心动过速;(2)频发室性早搏(≥10次/小时);(3)晕厥或近乎晕厥;(4)左心室射血分数≤25%。属于1.5级预防范畴的病人其猝死的风险可能高于单纯的1级预防的人群而与2级预防人群接近。其覆盖的人群数量将小于1级预防而大于2级预防。1.5级预防的概念也解决了2级预防的局限性,即大多数(90%以上)极高危病人在可能发生心脏骤停而死亡之前获得积极预防的机会。这一概念的提出,得到多国心血管专家的赞同和支持。
 
  要使1.5级预防的概念转变为日常临床实践,还需通过临床试验来验证这一假设。以张澍教授牵头,有印度、俄罗斯、韩国、马来西亚、新加坡、阿根廷、哥伦比亚、埃及、墨西哥、南非、突尼斯、中国(包括台湾地区)等国家和地区的71家医院参加的1.5级预防临床试验(IMPROVE SCA)于2014年3月正式入选病人。这是一项多中心前瞻性注册研究,将入选所有符合1级、1.5级、2级预防的住院病人。预计入选4200例病人,2016年底完成病人入组,至少随访2年,于2018年底结束。根据病人的基线和随访结果的数据,我们将比较1级、1.5级、2级预防人群心脏性猝死的风险和自动复律除颤器预防猝死的效率。预期这一研究的结果将为慢性心衰病人心脏猝死预防策略和指南制定提供新的证据。参与这一临床试验的国家大多数为欠发达国家。这项研究的结果将为在这些国家内如何更合理、有效地使用医疗资源,较为精准地筛选猝死风险比单纯1级预防人群更高的病人接受昂贵的心脏复律除颤器的治疗,具有十分重要的意义。这项研究开展以来进展十分顺利。全球71个中心已入组病人1500多例。我国32家医院共入组620例。我期待这一研究结果将为我国心脏性猝死预防策略和指南的制定提供重要的依据。

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