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腹痛就一定是消化道疾病吗?

2016-08-24 14:26:40 来源:搜狐健康
  腹痛就一定是消化道疾病吗?
  来源:医学界消化频道
  作者:杜冷丁
  患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等,拿常规思维来看,基本断定为消化系统疾病症状,但临床工作中腹痛却不一定是消化道疾病,更不能简单的解痉治疗,还有可能掩盖病情。
  病例一
  患者男性,23 岁,因进食后恶心,呕吐,腹泻就诊。于来诊前数小时,饮酒及进食烧烤等食物后出现恶心、呕吐胃内容物伴有稀水样便就诊,经过小诊所抗炎、补液后,病情无缓解,急来我院就,并出现呕吐“咖啡渣样物”,为食物残渣,并不是消化道出血,没有消化道出血,进食“不洁食品”后呕吐,腹泻,考虑胃肠炎。
  思考:常规的抗炎对症治疗无效?
  后经过抽血化验,发现血糖高达 28 mmol/L,诊断为 1 型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒,起病症状可以为恶心,呕吐等胃肠道症状,患者平时有糖尿病,但自己并不知晓,而糖尿病酮症酸中毒,一般由感染诱发而产生,病情凶险,此患者的胃肠炎诊断无误,也正是这个感染,诱发糖尿病进展,导致出现酮症酸中毒。
  遂恍然大悟, 诊断为“糖尿病酮症酸中毒”,患者虽然有进食不洁饮食病史,但是,持续不断的恶心呕吐,经过抗炎对症治疗持续不好转,就应该进一步检查,完善相关辅助项目,除了血尿便三大常规外,还应加上血糖,作为第四常规,以鉴别隐匿的糖尿病患者。
  病例二
  患者,女,19 岁,因饮酒后恶心、呕吐、腹痛来诊。来诊后查体,中下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音 6 次 / 分。患者来诊后,不同意抽血化验,要求应用「解酒药」,暂给以抑酸,补液,对症治疗,观察病情变化。对症治疗后患者恶心呕吐有所缓解,腹泻减轻,但腹痛持续不缓解,并逐步加重。因患者饮酒量较大,查体及询问病史均不配合,大喊大叫,在床上翻来覆去,腹部压痛也较前明显。
  思考:为什么腹痛的常规治疗无效?
  随着病情进展,患者逐步反应迟钝,查体发现面色苍白,测血压 80/40 mmHg,休克状态,立刻送抢救室,嘱病危。家属意识到问题严重性,同意检查,腹部超声为宫外孕,紧急转妇科手术治疗。
  总结:所有育龄期妇女,来诊必须问月经史,所谓的阴道流血,并不一定是月经,对于下腹部疼痛的女性患者,必须明确是否为妇科疾病引起。
  病例三
  患者男性,42 岁,上腹部疼痛 1 天,脐周为主,无放射痛。无恶心呕吐,无黑便,无腹泻。神志清楚,痛苦貌,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音 4 次 / 分,血常规、电解质、血糖、淀粉酶均正常。腹部 CT:肠道内少量液体,无气液平,查肝胆胰腺,阑尾均正常。给予制酸,抗炎对症治疗后,仍有腹痛,对症治疗效果不佳。
  思考:腹痛的原因是什么?
  遂再次仔细询问病史,并全身查体,发现双下肢皮肤见散在出血点,无淤斑,查尿常规见血尿,遂请血液科会诊后确诊为腹型过敏性紫癜。经激素治疗后,紫癜逐步消退,腹痛逐步好转。
  总结:经治疗后腹痛无明显缓解后,应该重新考虑诊断,综合病史,仔细查体,不能局限于腹部。
  病例四
  患者男性,53 岁,因上腹痛,伴恶心、呕吐胃内容物一小时余来诊。腹部 CT 示:胰腺略饱满,胰腺炎不除外。完善相关检查后给予抑酸,抗炎,补液,抑制胰腺分泌治疗,用药两小时后仍持续腹痛,血常规白细胞略升高,淀粉酶正常。腹部 CT 结合检验结果,胰腺炎诊断依据并不充分,腹痛原因仍然不清。再次问诊,患者常年吸烟,间断有胸闷不适,偶尔自服「速效救心丸」等药物。本次腹痛患者在家曾疼到出汗,急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高,诊断下壁心肌梗死。立即给予镇静、吸氧,心电监护,心内科会诊,急诊行 PCI 治疗。
  总结:患者长期吸烟,间断有胸闷不适,结合相关病史,为急性心梗高危人群。由于此种情况的高度隐匿性和高度危险性,对锁骨下、耻骨联合上、腹痛,肩关节等部位的疼痛,应常规做心电图。

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