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早期肾癌 保肾还是不保肾

2016-02-29 10:57:14 来源:健康报
  早期肾癌 保肾还是不保肾
  北京大学肿瘤医院泌尿外科主任 杨 勇
  杨勇 从事泌尿外科临床工作25年,在泌尿系肿瘤、膀胱炎症性疾病及膀胱尿道功能障碍性疾病的诊治上积累了丰富的临床经验,尤其擅长泌尿系肿瘤、膀胱尿道功能障碍性疾病、尿失禁等疾病的诊治。
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  近些年来,肾癌的发病率以每年3%~4%的速度缓慢增长,这可能与超声体检的普及和影像学诊断水平的提高有关。但让人们难以接受的是,在多数肿瘤病死率逐渐降低的情况下,肾癌的病死率却在缓慢升高。究其原因,既有肾癌本身生物学特性原因,也有早期肾癌的治疗方法选择问题。
  保肾手术是主流,但有复发风险
  随着健康体检的普及,超声及影像学诊断技术的不断提高,越来越多的肾癌被早期发现,在大城市中有着经典“腹部包块、血尿及腰痛”肾癌三联征的患者已经比较罕见。再加上包括靶向药物在内的各种治疗新方法的不断推出,似乎肾癌患者的生存率应该不断提升才对。但现实是,近30多年来肾癌的病死率在缓慢升高。有学者认为,这可能是肾癌的生物学特性发生了趋向更为恶性的变化,产生这些变化的原因可能与吸烟、饮食(高胆固醇)等有关。
  而另一方面的原因则与治疗手段的选择有关。随着腹腔镜技术的普及,现在早期肾癌经腹腔镜肾部分切除术(简称保肾手术)已替代了传统的肾根治性切除术(不保肾手术),成为目前的主流手术。同时,保肾手术也被近年来国际和国内各种版本的指南所推荐。微创技术带来很多便利和好处,但由于多数肾癌的惰性特征,一时难以判断微创技术能否让患者长期获益,这使得保肾手术一直成为国际上争议的热点。
  影像检查发现的小体积肾实体瘤(通常为3厘米以下),最终病理上确定为肾癌者占80%,另外20%为良性肿瘤。但这80%的肾癌中,有15%是癌细胞为高级别的侵袭性极强的肾癌类型。根据这样的数据,我们来看看不保肾手术和保肾手术各有什么好处和风险。
  传统的肾根治性切除术,其风险是患者将来有可能出现慢性肾病而威胁生命,也有可能患者只是良性肿瘤但却失去了一侧肾脏。但肾根治性切除术的好处是对高级别侵袭性肾癌患者有利,这类肿瘤往往存在早期即侵犯肾肿瘤包膜而导致切缘阳性,而且常存在肿瘤多中心性可能(即肾脏其他部分存在微小肿瘤病灶),因此一般的肾部分切除术往往不能达到肿瘤根治的疗效。
  而保肾手术首先有利于20%可能为良性实体瘤的患者,通过肾部分切除术,既能切除肿瘤并确定肿瘤的性质,也能保留患者的肾脏。很多研究也显示,保留肾脏的患者出现慢性肾病的风险较低。但从癌症的角度看,无论如何肾根治性切除术的无瘤率肯定高于肾部分切除术。因为保肾手术的风险是存在的,特别是对于15%的早期肾癌处于侵袭性较强、恶性度较高的高级别肿瘤。因此,尽管目前国内外各种版本指南推荐采用保肾手术治疗早期肾癌,但均建议,医生要告知患者该术式可能会导致肾癌复发的风险增加。
  术式选择有风险,需医患共同承担
  近年来,有关肾癌治疗的临床报告结果并不一致。而近期的一项随机对照临床研究结果引起一定的关注。该临床研究入组患者超过500例,肾癌肿瘤直径均小于5厘米,同时对侧肾功能良好。随机选择肾根治性切除术或肾部分切除术,术后随访超过10年。结果显示,肾根治性切除术患者10年总生存率明显高于肾部分切除术患者。
  临床上确实也有很多早期肾癌患者从肾部分切除术获益,但很遗憾的是也常能见到一些患者因为没有进行肾根治性切除术而复发并失去肿瘤根治的机会。综合现有的文献看,肿瘤体积越大,肿瘤切缘阳性的风险越高,肿瘤多中心性的风险也越高,因此肾部分切除术后肿瘤复发的风险越高。如何把握尺度不但与医生的手术经验有关,也受目前的诊断技术所限,如影像检查对肿瘤多中心性的诊断比较困难,以及术中冰冻病理对肿瘤的恶性度判断有一定难度等。因此在决定手术术式时,医生要告知患者及其家属各种术式选择可能面临的风险,患者及其家属要知道并理解医学的难点和医生的难处,共同承担所面临的风险。因为虽然肾癌肾部分切除术后复发几率极低(国际上报道大约3%),但复发往往是致命的,对此患者及其家属在术前一定要充分了解。
  早期肾癌治疗方案的选择,关系到患者的生存率和生存质量,患者难取舍,医生也很难决断。以下这些建议供患者参考。
  1.如果是较大直径的肾癌,不建议进行经腹腔镜(或开放)肾部分切除术,因为肾部分切除术成功与否并不取决于手术难度多大、手术技术高低,更多取决于肿瘤本身的特点。
  2.直径为5厘米以上的肾癌,即使对侧肾功能正常,也不建议进行肾部分切除术。因为已有的研究证实,这类患者做肾部分切除术并不获益,反而会带来肿瘤复发的风险。
  3.对于年轻的肾癌患者,做肾根治性切除术对肾功能影响较小。有研究显示,年轻人肾代偿能力明显强于老年人,一侧肾切除后出现严重慢性肾病的几率明显低于老年人,无论肾根治性切除或肾部分切除后均有良好的预后。
  4.无论哪个年龄段,对于直径小于4厘米的肾癌,肾部分切除术应该是主流术式。因为有研究显示这类肾癌不但癌细胞恶性度较低,肿瘤多中心现象也罕见。
  5.对于年老者,尤其是患有高血压、糖尿病等疾病多年、已对肾功能产生影响者,应适当放宽肾部分切除术的指征,但肿瘤控制的基本原则不能改变,毕竟现在对老年人肾功能衰竭的透析治疗疗效明显要好于癌症本身的影响。

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