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诊治肾绞痛 观念应更新

2009-08-17 13:13:44 来源:健康报
中南大学湘雅医院急诊科教授 罗学宏 
 
  盛夏以来,泌尿系统结石患者明显增加,仅我院急诊科每天接诊的因肾绞痛而就诊的尿石症患者,就比其他季节增加了2~3倍。

  肾绞痛应视为一个独立疾病

  所谓肾绞痛,其实大都是输尿管绞痛,而且大部分发生于输尿管结石。由于肾盂、输尿管尿路结石急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,其管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛;输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。当上尿路梗阻持续不缓解时,将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中,在开始的1~5小时内,肾盂压力和肾血流量都是增加的,而在随后的4小时里,肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后,肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的,同时,它还可导致利尿,增加肾盂内压力,以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少,还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。这些生理生化参数在数小时内下降,并在单侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此,当结石造成的梗阻影响到肾功能时,可引起急性梗阻性少尿或无尿、尿毒症、心力衰竭、高血压、高血钾及严重酸中毒。 

  肾绞痛诊断手段要精选

  ●B超检查:B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响,而且还可用来鉴别其他一些急腹症。

  ●腹部平片(KUB):KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X线阻光性结石,但由于肾绞痛患者大多数存在肠胀气,而且引起肾绞痛的结石体积一般较小,加上可能被骨骼阻挡,实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值。当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为,单用KUB诊断肾绞痛价值有限。

  ●静脉尿路造影(IVU):IVU曾是诊断肾绞痛的金标准,但其敏感性只有64%,如今已不再是首选诊断方法。

  ●螺旋CT(UHCT):UHCT可进行无漏层连续扫描,非常精确,是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。UHCT非常灵敏,即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5 mm的微小结石,也能清晰显示。绞痛发作后,UHCT常可显示肾包膜下积液,这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。

  治疗肾绞痛解除梗阻要早

  一、镇痛

  ⒈非甾体抗炎(NSAIDs)药和麻醉性镇痛药。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成;减轻局部水肿和炎症,并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加,降低输尿管内压。但如果肾脏有基础病变的患者使用可能会诱发急性肾衰。

  ⒉麻醉性镇痛药:目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者,常用药物是哌替啶,剂量和用法是1mg/ kg体重。欧洲泌尿学会认为,使用强阿片类药物时,应合用阿托品。

  二、病因治疗

  1.冲击波碎石(SWL):SWL问世之时就用来治疗急性肾绞痛,但存有争议。目前认为,用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性。输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1cm的结石。治疗过程中要注意仔细观察,结石粉碎即可,避免过量冲击。2.输尿管镜取石:对于大于1cm的输尿管结石,在治疗远端输尿管结石时(髂血管以下水平)有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后,均应放置输尿管导管,即使取石失败。3.对于尿石症合并其他病变,如先天性泌尿系统畸形(如马蹄肾、肾盂输尿管连接部梗阻)、肾结核、输尿管狭窄、结石引起癌变等,宜行开放手术治疗。4.祛除病因:在清除结石的同时,应该积极治疗尿石症病因。 
  
 

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