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小切口完成膀胱重建

2008-11-24 14:18:01 来源:健康报
中山大学附属第二医院泌尿外科教授 黄 健 
 
  根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的最佳选择,膀胱切除后的功能重建方法直接影响到患者的生活质量。与输尿管腹壁造口或经肠道的腹壁造口术式相比,用患者的肠道在原位重建膀胱,不改变患者的生活方式,更接近人体的生理状态,容易被患者所接受。

  近年来,我们在国内首先开展腹腔镜下膀胱全切除—原位回肠新膀胱术、腹膜外入路前列腺癌根治术等高难度腹腔镜手术,在这一领域达到国际先进水平。

  手术适应证

  腹腔镜根治性膀胱切除的手术适应证:没有远处器官转移的浸润性膀胱癌病例;多次复发的非肌层浸润性膀胱癌,瘤级较高者;高危的非肌层浸润性膀胱癌,如T1G3肿瘤及BCG治疗无效的原位癌(Tis)等。而能否施行原位新膀胱术,还需满足以下条件:尿道断端2cm内无肿瘤,即男性膀胱颈以下、女性膀胱三角区以下无肿瘤;术前腹内压测定大于60cmH2O,无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变;肾代偿功能良好,无前尿道狭窄,尿道括约肌功能良好;无明显肠道病变,无肠切除史;术中病理冰冻切片,证实尿道远侧断端无肿瘤。

  对于局部浸润明显或转移淋巴结较大且包裹髂血管的病例,在腹腔镜下操作还有一定的困难,可以选择开放性手术以保证最佳的肿瘤根治效果。

  术式的选择

  腹腔镜根治性膀胱切除—原位新膀胱术,有完全腹腔镜手术和腹腔镜加小切口手术两种术式。其主要差别在于:膀胱的重建是通过小切口在腹腔外还是通过腹腔镜在腹腔内完成。

  目前,我们主要采用腹腔镜加小切口手术——腹腔镜下切除膀胱前列腺后,在下腹正中耻骨上作一5~6cm长的切口,取出标本,并利用该切口在腹膜外形成贮尿囊,吻合输尿管。其优点是:1.贮尿囊的构建涉及肠管的离断、剖开成形以及与输尿管吻合等操作,而腹腔镜下的缝合与打结难度高、费时长,若将这些步骤改在直视下操作,可降低难度,缩短手术时间。2.通过腹部小切口将肿瘤组织置于坚韧的密封袋中完整取出,有利于避免肿瘤的种植播散。3.利用这一切口在体外成形贮尿囊,不增加新的创伤,同时可以减少在腹腔内切开肠管成形贮尿囊造成的腹腔内污染。4.降低手术成本。5.通过小切口做膀胱重建可减少2~3个小时的气腹时间,降低对呼吸循环及内环境的影响。

  形成贮尿囊的肠段可选用乙状结肠、升结肠或回肠,其中回肠肠系膜较长,容易从下腹部切口拉出腹腔外,形成贮尿囊后可与尿道断端作无张力吻合,是较为理想的选择。可在距回盲肠交界15cm的近侧,隔离50cm回肠段,纵行剖开后采用“M”形折叠形成球状贮尿囊。然后,在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,末段插入贮尿囊内1cm,缝合输尿管外膜肌层及贮尿囊开口全层。

  对于过度肥胖者,由于腹壁肥厚、肠系膜厚短,常常难以将肠管提到切口外,我们曾为多名患者施行了完全腹腔镜根治性膀胱切除-乙状结肠新膀胱术:在切除膀胱后,隔离15cm长的乙状结肠,将输尿管插入式种植于肠管的两端,连续缝合关闭两端开口,肠管中点开口与尿道吻合,切开对系膜缘结肠带形成去带结肠膀胱。平均手术时间约7小时,手术后排尿控制良好。

  (梁剑芳  江春整理) 
  
 

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