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仔细辨识膀胱疼痛综合征

2008-09-08 13:16:48 来源:健康报
北京朝阳医院泌尿外科 张 宁 杨 勇 
 
  曾经收治过一位58岁的女性,尿频和膀胱区疼痛3年,尿常规检查时总是有3~5个白细胞,尿培养正常,B超等影像学检查均无异常,先后在多家医院诊断为“膀胱炎/尿路感染”,应用多种抗生素治疗后症状时好时坏,有一次持续应用抗生素长达3个月也无明显效果。由于症状最严重时每天夜间要起床排尿10多次,疼痛严重,休息和进食均不佳,健康状态极差,为此她曾经自杀过两次。最后经过我们检查,她所患的是膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎(IC)。

  并非罕见的疾病

  根据早期统计,这类具有慢性排尿不适症状和膀胱区疼痛、但尿常规和尿培养正常,影像学乃至膀胱镜检查没有特殊发现的患者发病率并不高,1975年芬兰的Oravisto报道每1000名女性中仅有0.2人可能存在本病。但是随着人们对这一疾病认识的深入,发现其发病率远远高出我们的想象。1987年美国Held医生进行的流行病学研究显示其在1000名人口中有0.3人发病,1994年,Jones 及 Nyberg通过美国国立家庭访视调查机构进行普查,结果显示其总发生率为千分之五,而女性为千分之九。2005年Clemens JQ等的流行病学研究显示普通人群中存在IC类症状的患者可能高达千分之五十。

  尽管早在1836年Mercier就描述了第一例可能为间质性膀胱炎的病历,但是对本病的认识过程是极为漫长的,在1951年~1987年间,曾一度把它看做是一种精神性疾病。目前普遍认为它是一种慢性、严重的膀胱壁炎症。通过近20余年来的研究发现,本病患者平均发病年龄在40岁,25%患者的年龄低于30岁,女性多于男性。症状通常表现为尿频、尿急和严重的膀胱区或会阴区疼痛,大约50%的患者可以发生与治疗无关的症状自行消退,平均消退时间为1~80个月。但是由于目前仍然对它具体的发病原因不详,临床上也没有任何确定的诊断标记,所以诊断仍然需要通过多种检查来除外其他疾病来最终确定,而且即使对疾病名称的命名也存在争议,目前一般称以往的间质性膀胱炎为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。

  排除法才能诊断

  实际上,各种直接或间接导致膀胱功能障碍性疾病都可能会导致尿频和膀胱区疼痛。所以,在诊断本病时需要除外某些可以引起类似症状的少见疾病。例如,膀胱的特殊感染(衣原体感染、结核和真菌感染等)、特殊类型的膀胱炎(放射性膀胱炎、化学性膀胱炎等)和膀胱肿瘤可以由于膀胱黏膜直接受到刺激而产生症状;尿路结石、妇科疾病和肠道疾病会间接导致膀胱受到激惹,从而产生症状;某些全身系统性疾病(系统性结节硬化症和红斑狼疮等)患者也会产生尿频和膀胱疼痛,具体原因不详。所以对于临床中遇到存在尿频伴随下腹部疼痛不适、排尿后疼痛可以缓解的患者,如果通过系统的抗感染治疗1~2个疗程仍然无效,一定要考虑膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎存在的可能。

  仔细排除上述可以引起类似症状的疾病后,可以进行麻醉下膀胱水扩张和膀胱活检确诊,如在检查中发现特异性的膀胱黏膜表现,而且膀胱组织活检可以除外其他特殊类型的膀胱疾病,就可以诊断膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。

  治疗手段仍匮乏 

  遗憾的是,目前还没有任何一种一致的、有效的治疗方法,治疗只限于缓解症状。一般说来,在诊断过程中应用的麻醉下膀胱水扩张就具有一定的疗效,约2/3患者在水扩张后症状可以得到不同程度的缓解,但是其作用持续时间有限。之后,可以根据膀胱活检的病理结果用药,如果考虑存在过敏因素引起的炎症,可以应用抗组胺药、抗抑郁药物、激素或者是免疫抑制剂。如果考虑膀胱黏膜屏障损害严重,可以口服硫酸戊聚糖钠和膀胱灌注透明质酸钠。如果上述保守治疗无效,还可以考虑应用经皮神经电刺激,甚至手术切除膀胱治疗。

  早期诊断很关键

  需要引起注意的是,此病假如没有在早期确诊,并在疾病的早期予以干预,一旦膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎发展到晚期,膀胱多已挛缩,疼痛神经中枢多存在不可逆性变化,各种保守治疗均难以奏效,即使切除膀胱也有四分之一左右的患者无法缓解疼痛。为此,早期对具有尿频和膀胱区疼痛的患者进行详细检查,及时诊断并治疗具有尿路感染症状的非感染性疾病患者,对于这些患者非常重要。 
  
 

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