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儿童术后镇痛如何合理用药?

2016-02-16 14:17:13 来源:搜狐健康
  儿童术后镇痛如何合理用药?
  由于儿童无法很好主诉疼痛、儿童用药受限以及临床过度担心药物副作用,使得小儿术后疼痛被严重忽视,儿童疼痛用药该如何选择?专家共识来帮忙。
  来源:医脉通临床指南
  一、局部麻醉药物
  通过手术切口局部浸润,区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞,椎管内单次或者持续阻滞方法,局部麻醉药可以治疗术后镇痛。
  1、术后镇痛常用局麻药及特点
  布比卡因:是起效慢,作用时间较长的酰胺类局麻药,主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。
  左旋布比卡因:与布比卡因的药效相当,用途、使用剂量都相同,但毒副作用更小。
  罗哌卡因:是一种酰胺类局麻药,起效与维持的时间和布比卡因类似,但运动神经阻滞较轻且持续时间较短,强度也较弱。
  以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。
  2、局麻药的术后镇痛方法
  A. 局部浸润:简单易行,适用于各类手术。手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。还可局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药。
  B. 外周神经阻滞:适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛,如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、 下肢神经阻滞等。但是,得留意如留置管的移位和脱落,运动阻滞后造成患者跌伤等问题。
  C. 硬膜外腔给药:通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术。优点是不影响神智和病情观察,不影响运动和其他感觉功能。
  局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用,还可降低这两类药物的副作用,减轻运动阻滞的发生,是目前最常用的配伍。适用于术后中、重度疼痛。常用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。(表6)
  硬膜外术后镇痛(PCEA)为当今公认的最佳术后镇痛方法,但仍存在并发症,须全面评估患者,尤其是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用。
  二、阿片类药物和曲马多
  阿片类药物是最广泛使用的强效镇痛药,用于术后镇痛的药物有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。
  1、常用阿片类药物
  A.吗啡:应用最广泛的阿片类药物,可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内,经直肠等等给药方式。
  剂量推荐
  ① 口服
  新生儿:80μg/(kg?4~6h);儿童:200~500μg(/kg? 4h)
  ② 静脉和皮下 起始剂量(按照反应滴定)
  单次用药:新生儿25μg/kg开始;儿童50μg/kg 开始
  连续输注:10~40μg/(kg? h)
  ③ 患者自控镇痛(PCA)
  冲击剂量:10~20μg/kg,锁定时间:5~10min,背景剂量:0~4μg/(kg? h)
  ④ 护士控制镇痛(NCA)
  冲击剂量:10~20μg/kg,锁定时间:20~30min,背景剂量:0~20μg/kg? h(小于5kg不使用)。
  B. 氢吗啡酮:为强效阿片类镇痛药,其副作用较吗啡轻,广泛用于小儿术后镇痛和慢性疼痛治疗。
  剂量推荐:
  ①口服:40~80μg/(kg?4h)
  ②静脉和皮下起始剂量(按照反应滴定):
  单次用药:体重<50kg:10~20μg/kg开始
  连续输注:2~8μg/(kg?h)
  C. 二乙酰吗啡:比吗啡更强效、脂溶性更高、起效时间更快、持续时间更长的阿片类镇痛药,可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内等给药方式。
  剂量推荐:
  ①口服:年龄>1岁:100~200μg/(kg?4h)
  ②静脉和皮下起始剂量(按照反应滴定):
  单次用药:新生儿:10~25μg/kg开始;儿童:25~100μg/kg开始
  连续输注:2.5~25μg/(kg?h)
  ③鼻腔内给药:100μg/kg混于0.2ml无菌生理盐水中注入一侧鼻腔。
  D. 可待因和二氢可待因:效果比吗啡弱,常用于轻中度疼痛的治疗,并与NSAID或对乙酰胺基酚联合使用。可用于口服、肌肉注射或直肠给药,但不能静脉给药,否则会产生严重低血压。
  剂量推荐
  ①可待因:
  口服、肌内注射或直肠给药,0.5~1mg/(kg?4~6h)(新生儿重复用药时需高度谨慎)
  ②二氢可待因:
  口服、肌内注射,年龄>1岁:0.5~1mg/(kg?4~6h)
  E. 芬太尼:为强效镇痛药,较吗啡脂溶性强,起效较快,作用时间较短,因为其亲脂性,可经皮肤和经粘膜使用。在手术后可小剂量冲击给药镇痛。新生儿使用要严密监测。
  剂量推荐:
  ①单次静脉注射:0.5~1.0μg/kg,按镇痛效果滴定,新生儿减量
  ②连续静脉注射: 0.5~2.5μg/(kg? h)
  ③经皮给药: 12.5~100μg/ h
  ④PCA:负荷剂量:0.5~1.0μg/kg;背景剂量:0.15μg/(kg? h);单次冲击剂量:0.25ug/kg;锁定时间20min;最大剂量:1~2μg/(kg? h)
  F. 舒芬太尼:较芬太尼镇痛效应更强7~10倍的强效镇痛药。比芬太尼的脂溶性更高,很容易穿过血脑屏障,起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟,清除受肝血流的影响很大(PACU镇痛特佳)。
  剂量推荐:
  ①单次静脉注射: 0.05~0.1μg/kg,按镇痛效果滴定
  ②连续静脉输注:0.02~0.05μg/(kg? h)
  ③PCA:负荷剂量:0.05~0.1μg/kg;背景剂量:0.03~0.04μg/(kg? h);单次冲击剂量:0.01μg/kg;锁定时间15min;最大剂量:0.1~0.2μg/(kg? h)。配制时,以按1.5~2μg/kg配制在100ml液体中,使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击剂量为0.5ml。
  注意:阿片药物的毒副作用
  阿片类药物在全身各系统可以引起各种作用如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留,呼吸抑制。药物的不良反应在每个患者受遗传和发育的影响不尽相同。所以在此类药物术后镇痛的患儿,应适当的监护和做好不良反应处理的准备。联合使用非阿片类镇痛药物可以减少阿片类药物的使用剂量及相应严重不良反应。
  2、曲马多
  曲多马是一种通过5羟色胺和去甲肾上腺素作用的弱阿片镇痛药,可以通过口服、静脉、直肠、连续输注,也可作为PCA的一部分给药。常见的副作用包括恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留,曲马多使用过量可出现癫痫样抽搐。
  剂量推荐:
  口服、直肠或静脉给药:1~2mg/(kg?4~6h)
  3、阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量比较(表7)
  4、阿片类药物的常用方法
  A、患者自控镇痛(PCA):适用5岁以上的儿童。
  患者自控静脉镇痛(PCIA )被认为是阿片类药物的最佳给药方式。镇痛药物中加入一定剂量的抗呕吐药如格拉司琼等可以在一定程度上预防阿片类药物的恶心,呕吐等不良反应。小儿自控静脉镇痛(PCIA)推荐方案见表8。
  B、护士或家长控制镇痛(NCA): 适用年龄小于 5 岁及不能合作的患儿。
  注意事项:无论是PCA还是NCA,撤泵的过程应遵循个体化的原则,患儿使用PCA的次数已明显减少,疼痛评分已经足够低才能考虑撤泵。撤泵后可以使用非甾体类抗炎药(NSAID)维持镇痛。
  三、非甾体类抗炎药(NSAIDs)
  NSAIDs在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证,因此没有被批准在儿童使用,但国内外都有大量NSAIDs类药物用于儿童疼痛治疗的报道,但一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。阿司匹林可能引起雷尔综合症而不用于儿童。布洛芬是引起副反应最少,使用安全证据最多的NSAIDs药物其次是双氯芬酸和塞来昔布,氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于儿术后镇痛的临床报道(表9)。
  四、对乙酰氨基酚
  由于其毒副作用小,可定时规律用药,几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药,轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛,中度疼痛可与NSAIDs或可待因等弱阿片类药物联合应用。
  一般口服在30~60min后药物浓度达到峰值,直肠给药后需经过1~2.5h才能达到最大血药浓度,静脉给药起效快,但需在15min内缓慢输入。本药在肝脏代谢,新生儿因肝脏某些酶未发育成熟而药物清除率低;而对于2~6岁的儿童,因为肝脏的相对比重大而药物代谢快。
  表10列出对乙酰氨基酚口服和直肥皂剧给药剂量推荐,表11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐。
  五、多模式镇痛 常用的小儿多模式镇痛方法有
  (1)NSAIDS和其他药物如阿片类药联用;
  (2)局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药;
  (3)外周与中枢联合用药;
  (4)不同镇痛方式的联合应用;
  (5)超前镇痛与术后镇痛的联合应用。

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