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胆囊息肉切不切?这是个问题……

2017-07-04 16:15:51 来源:搜狐健康
  胆囊息肉切不切?这是个问题……
  □中山大学附属第一医院 马晋平 杨光谱
  胆息肉,即胆囊息肉、胆囊息肉样病变,是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。胆囊息肉不疼不痒,只有极少部分人会感到上腹部不适,伴有腹痛。胆囊息肉不易被人们察觉,多数人是在B超体检才发现的。B超报告的胆囊息肉,大都是在胆囊壁上发现单个或多个固定不变的增强光团,不随体位改变而移动,不伴声影。部分息肉可被胆囊造影进一步证实。胆囊息肉有炎性息肉和腺瘤性息肉之分。胆囊壁上的腺瘤、腺肌病,甚至早期炎症,在B超上的表现和胆囊息肉几乎一样,体外检查极难鉴别。因此,超声报告描述通常称“胆囊息肉样病变”,没法确定胆囊息肉是好是坏,只有病理检查才知道。中山一院马晋平教授说,胆囊息肉切不切不能一言敲定,主要看胆囊息肉的大小、个数、有没有症状,具体情况具体定夺。
  胆囊息肉有很多“近亲”
  临床上最为多见的是单纯性息肉和非胆固醇良性息肉,只有极少部分人发现息肉型早期胆囊腺癌。
  胆固醇性息肉:超声发现的胆囊息肉一半以上都是这种类型,准确来说这种不是真正的息肉,有人认为是胆固醇结晶在胆囊粘膜表面形成或导致粘膜隆起,因此又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。特点是多发、易脱落,多在1cm以内,外观呈桑葚状,脆而易碎,蒂细如棉线,多位于胆囊体部。胆固醇息肉和饮食有关,高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。
  处理建议:无须特别处理。饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食,可使用药物。对于1cm以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查,观察其大小、形态、数量的变化即可。
  非胆固醇性良性息肉:又称为真性息肉,是指真正从胆囊壁上长出的一块“肉”,包括胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生等。炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。在超声的描述上通常会有该息肉的基底是宽还是窄,是否有血液供应,有血供的息肉多为乳头状瘤或腺瘤,有癌变的风险。若需要进一步明确息肉的类型和性质,可行增强CT或MRI增强扫描帮助诊断。
  处理建议:此类型患者药物治疗无效,恶变倾向大者不建议保胆及药物治疗,建议胆囊切除手术。
  息肉型早期胆囊腺癌:有少部分病人在超声上诊断腺瘤性胆囊息肉,结果术后病理是腺癌,其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别,必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的超声下又如下特点:约80%以上大于1cm且单发;约70%位于胆囊颈部;约有一半伴有胆囊结石。
  处理建议:一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。
  如何从报告上大致判断息肉的良恶倾向?简而言之:短时间生长迅速的;大于1cm;单发;广基底的;伴有胆囊壁局部或整个增厚;合并胆囊结石慢性胆囊炎;超声、CT及核磁不除外癌变可能。从临床经验来看,有这些特征息肉是“恶性”的倾向大,通常建议在恶变前手术治疗。
  胆囊有点毛病就得整个切除?
  胆囊作为消化系统的一个附属器官,人们对它的处理几乎都是斩草除根,整个切除,这么做是有其依据的。想想,为什么这个胆囊长息肉,其他的胆囊就不长呢?这与个人体质和生活习惯等因素是有关的,切除了息肉留着胆囊岂不是留下了复发的隐患。
  假若不把长胆囊息肉的温床整个切除,以后复发了怎么办?岂不是要再次提心吊胆、反复折腾?这个道理和阑尾炎一样,能手术一次搞定就不要阑尾炎反反复复发作。
  其实人们在对胆囊功能还有神秘感的过去,也曾出现过“保胆”手术,这么做医生要切开胆囊,切除息肉或取出结石,再缝起胆囊,完全是“吃力不讨好”的手术方法。无数失败的教训被记录,这种“保胆”手术一点优势都没有:存在疾病复发、切除不干净、手术费事费力等缺陷。
  胆囊切除了对身体影响大吗?
  胆囊的功能——存储胆汁。胆汁由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的,每天分泌的胆汁量达到600~1000ml,因此在非进食的时候,胆囊将胆汁储存和浓缩起来,进食时释放参与消化。简单来说,胆囊就像河流侧支的湖泊起调节水流量的作用,就算没有它,胆汁也能够从肝脏流入肠道,行使消化的功能。
  胆囊切除的近期影响:前面我们介绍到胆囊是浓缩和存储胆汁的,胆汁是用来辅助脂肪消化的,术后短期进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况,因为此时胆汁不是浓缩的,进餐时间内所分泌的胆汁相对不足,导致脂肪未充分消化而引起腹泻。但不用太担心,不是所有人都会发生,而且一般经过1年后,多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。
  其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。
  胆囊切除的身体远期:切除的受益远远高过不切除的收益,例如胆囊结石患者可以免除胆囊炎、胆囊结石转化为胆管结石等后患,胆囊多发性息肉或大息肉患者可以去除转化为胆囊癌的隐忧。
  最新医学指南:什么样的胆囊要切除?
  对于单发个头大(超过10mm)的胆囊息肉,医生有一致认同需要切除;对于多发、小的(小于5mm)胆固醇息肉(假性息肉)医生也多数认为不需要切除,但有些“立场不明”的胆囊息肉,对于切不切、患者于医生、医院与医院直接都会有不同的建议,那么该怎么处理呢?
  最近,欧洲胃肠和腹部放射学会(ESGAR)、欧洲内镜外科协会和其他介入技术(EAES)、国际消化外科学会-欧盟(EFISDS)和欧洲胃肠内镜学会(ESGE)通过了下面这个指南:
  如果胆囊息肉样病变≥10mm,只要能耐受手术,都推荐行胆囊切除术。
  如果胆囊息肉病人症状与胆囊相关,找不到其他原因,且病人适合并接受手术,建议行胆囊切除术。
  如因没有以上切除指征,是切是留要根据病人胆囊恶性肿瘤的危险因素来定夺。公认的胆囊恶性肿瘤的危险因素有:年龄>50岁;原发性硬化性胆管炎病史;无蒂息肉(包括局限性胆囊壁增厚,厚度>4 mm)。
  【6mm~9mm的息肉】
  如果息肉大小在6mm~9mm,存在胆囊恶性肿瘤风险因,那么也推荐胆囊切除。
  如果胆囊息肉大小在6mm~9mm ,又没有恶变危险因素,建议在6个月、1年,然后每年直至5年做随访超声检查。
  【<5mm的息肉】
  如果息肉<5mm,有恶变危险因素也要6个月、1年超声检查,然后每年直至5年做超声检查。
  如果息肉<5mm,无恶变危险因素,复查的就不用那么密,第1年、3年和5年做超声检查就可以。
  【复查过程中】
  如果复查、随访期间胆囊息肉增加≥2mm,建议行胆囊切除术。
  如果复查、随访期间胆囊息肉达到10mm,建议胆囊切除术。
  如果复查、随访期间胆囊息肉消失则皆大欢喜,无需继续担心。
  同样指南也强调:胆囊息肉的检查,常规用腹部超声,一般不建议常规使用其他影像学检查,若诊断不明确时可用MRI、CT等检查帮组诊断。

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