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退变性膝关节炎 关节镜疗效并不好?

2017-06-22 11:35:44 来源:健康报
  退变性膝关节炎 关节镜疗效并不好?
  关节镜手术治疗退变性膝关节疾病的作用有多大?英国医学杂志(BMJ)5月份发表的一篇文章中,研究者根据最新的循证医学证据对此问题作出临床推荐:对于治疗退变性半月板撕裂,关节镜手术不优于运动治疗,由此不推荐关节镜手术治疗退变性膝关节病。那么,我们该如何看待这个观点呢?
  BMJ原文编译:
  用关节镜治膝骨关节炎 可能得不偿失
  目前大约25%的50岁以上人群因退变性膝关节病而遭受膝关节疼痛。治疗选项包括:观察等待、(肥胖者)减重、物理治疗、运动治疗、口服或外用止痛药物、关节腔内注射药物、关节镜手术、截骨手术及关节置换手术。对于某一具体患者,以上治疗的最佳选择及组合方式并不十分明确。
  关节置换是唯一有确定意义的治疗方式,但只适用于严重骨关节病且保守治疗无效的患者。有些学者认为关节镜手术:包括对关节内软骨碎屑的冲洗,半月板部分切除术移除损伤的半月板等操作有助于缓解疼痛及改善功能。目前各大指南总体上不支持将关节镜手术应用于有骨关节炎影像学表现的患者,而对并存膝骨关节炎其他相关病症患者(如合并半月板损伤,有机械症状等)的推荐较为模糊且缺乏统一。
  退变性膝关节病患者的关节镜手术治疗,在有数据统计的国家,是最常见的手术操作。仅在美国,退变性骨关节炎接受关节镜手术操作消耗约30亿美元的医疗费用。另外在一些半月板撕裂患者、有机械症状的患者、症状突然加重的患者在接受手术之后症状确有改善。很多患者在接受种种保守治疗失败后,当看到关节镜手术这一选择之后,往往会对关节镜手术抱有相当大的希望。实际上,这部分患者接受关节镜手术之后症状改善可能缘于自然病程的变化共同开展的治疗以及安慰剂效应。
  证据
  指南专家工作组根据两篇比较关节镜手术及保守治疗的系统综述作出推荐。两篇综述分别纳入了13篇随机试验(入组1668患者,主要考察结果指标的改善)以及12篇观察性研究(入组180万患者,考察并发症)。专家团以疼痛、膝关节功能及生活质量作为三项主要指标。最终专家团确信,关节镜手术不能让患者获得长期的疼痛减轻及功能改善。15%的患者在接受关节镜手术之后3个月,获得了少量或极少量的症状改善,但这一改善并不能维持至术后1年。而有很多患者,在不接受关节镜手术的情况下,同样可以获得疼痛减轻及功能改善。从并发症角度考虑,关节镜手术虽并发症率低,不过一旦发生将会对患者生活产生严重影响。
  专家工作组确信,这一推荐适用于几乎所有的退变性骨关节炎患者,包括有机械症状的患者,无论其轻重。需要指出的是,以上推荐可能不适用于膝关节交锁患者、年轻运动损伤患者及创伤患者。
  实际情况
  退变性膝关节病的症状呈慢性进展,有可能急性加重。总体而言,患者就诊后症状通常会有所改善。能够推迟关节置换手术是患者所希望看到的。关节镜术后的恢复通常需要2~6周,这段时间患者可能会感到疼痛、肿胀、活动受限。大多数病人在术后1周需要拐杖,在恢复周期中,开车以及稍剧烈的体力活动也很受限制。
  研究者之所以不推荐应用关节镜手术治疗退变性膝关节病,主要是因为尽管在短期内,关节镜手术可以让患者疼痛减轻、功能改善;但这些获益并不能维持到术后1年的时间。而不接受关节镜手术可免去遭受术后功能受限及某些少见而严重并发症的可能。从卫生经济学的角度考虑,以上推荐将帮助政策制定者节省大笔医疗资金及资源。

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