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腰椎狹窄症解惑释疑

2015-08-17 11:07:13 来源:健康报网
天津医科大学总医院教授高家骏         
                                                                                                    

    一、 什么是腰椎管狹窄症?人体的脊拄由26节椎体构成,其中腰椎5节,毎节椎体前部呈园柱状称椎体部。后部由骨围成环形称为椎孔。各椎孔相互叠加形成相通的骨性纤维管道即椎管。下腰椎管由中央管、侧隐窝及椎间孔构成。腰椎管狹窄症(LSS)是指腰椎管因某些原因发生骨性和/或纤维性结构异常, 导致-个平面或多个平面的一处或多处管腔狹窄, 压迫神经根和/或马尾神经, 出现腰腿痛和以间歇性跛行为主要特征的腰椎疾病。LSS可分为原发性和继发性两种。前者又称先天性或发育性LSS ,后者临床上最为常见, 其原因很多, 其中退变性腰椎管狹窄症(DLSS) 是LSS中最常见的-种类型, 约占各种LSS的70%。

   二、 先天性LSS咋会到老才发病? 先天性LSS系因先天性发育异常所致。这种椎管狹窄呈前后径和左右径-致性狹窄,椎管容积虽比正常人小,但并沒狹窄到压廹刺激神经根的程度,所以年轻时多无症状。隨着増龄、腰椎长期劳损、退变老化等原因,如椎间盘变性、膨出或突出、黄韧带和后纵韧带逐渐肥厚、硬化、椎间小关节骨貭増生等病理改变,都可突入椎管或神经根管,使其管径逐渐变窄,造成了对神经组织的压廹刺激,所以-般都是上了年纪才出现症状。

   三、 继发性LSS是咋得的? 除氟骨病、畸形性骨炎等骨病性狹窄、术后骨质増生、瘢痕増生等医源性狹窄和脊椎滑脱性狹窄等少数原因外,绝大多数为DLSS。其病因是机体老化或因长期僈性劳损、腰椎小关节増生、椎板肥厚及椎间盘膨出、突出、腰椎所属韧带増生肥厚等,使椎管等神经管道变窄,造成神经根及周围组织充血、水肿和炎症等,激惹或压迫刺激神经组织而引起症状。

   四、 如何自查是否患了腰突症?如你是40岁以上男性(女性发病率较低),出现这些症状就要当心了:(1)長期反复腰腿痛,多为酸痛或脹痛,疼痛可沿股神经或坐骨神经串至骶尾部、臀部及下肢。疼痛可为单侧但多数为双侧,且左、右交替出现。腰腿痛多因站立或行走而加重,经卧床休息多可减轻。但骑車却不痛,往往骑車可行10里,走路却百步难行;(2)间歇性跛行:这是本病的特奌,即站立不长时间或行走较短距离后,出现下腰痛和下肢脹痛、麻木、无力,且越走症状越重,以致不能继续行走,稍蹲下或坐着休息片刻后,症状或跛行可减轻或锾解,再行走一段路后,症状又再度出现,如此反复。-旦出现这些症状就应及时就诊。

   五、 医生检查会有哪些异常?症状多而体征少为本病的特奌。部分病人可出现下肢某些肌肉萎缩、无力,小腿外侧及足背感觉迟鈍较为常见,跟腱反射常减弱或消失,但也有部分病人沒有任何阳性体征。CT扫描及磁共振检查可确定椎管狹窄的部位、程度及导致椎管狹窄的原因。

   六、 手术疗效好吗?1803年Portal首先提出LSS腰腿痛的原因是,腰椎管狹窄压迫了椎管內容物造成的。1900年Sach和Franke首次施行椎板切除减压术治愈一例LSS患者后,人们一直认为椎板肥厚等骨性致压因素是LSS的惟一原因, 故无不力倡手术,但手术效果不尽人意。Tumer分析了1990年以前手术治疗的全部临床资料,发现椎板切除术后近期优良率平均仅为64%。近年有人报道了减压术后長期隨访结果,发现远期疗效难尽人意,许多病人术后复发或加重,其腰推手术失败綜合征(FBSS)的发生率高达10%-40%,平均15%.FBSS广义上泛指推板切除减压后, 患者仍有腰、臀或下肢的顽固性疼痛或其它不适症状,狹义上仅指多次手术后症状沒有任何改善,甚至加重。

   七、 为啥手朮疗效不佳?(1)LSS尤占各种LSS70%的退変性腰椎管狹窄症(DLSS), 是由诸多骨性和纤维性狹窄因素叠加造成了椎管的絶对狹窄。病理改变錯综复杂,手术难以面面俱到,往往顾此失彼,使手术减压不彻底,导致术后症状残留甚至手术失败;(2)为彻底减压,常需做椎板甚至扩大全椎板切除,由于组织切除过多,破坏了肌肉、韧带等对腰椎穏定的支撑作用,使腰椎不稳,継发腰痛的发生率高达73%。为避免术后腰椎不稳,常需做腰椎融合术,这是目前我国骨科领域最为流行的术式。即在腰椎3至骶椎1之间的3个腰椎节段,4个椎体打入8颗螺釘,不算手术费仅这8颗釘子费就要5一6万元。更令人遗憾的是,经受了这么大的手术创伤,术后5节腰椎中竟有3节完全丧失了活动能力,岂不是治好了腿却治残了腰?(3)椎板切除后所造成的组织缺损不是解剖结构的再生,而是通过纤维组织増生修复的。故纤维瘢痕组织是椎板切除后的必然产物,不仅会造成切除部位的硬膜囊及神经根周围的纤维化,且大量増生的纤维瘢痕组织又会压廹硬膜囊或神经根而导致术后症状复发。尽管再次手术虽能切除瘢痕、松解粘连,但术后3一6个月粘连和瘢痕会再度形成,多在术后8-16个月症状又复发、加重;(4)为避免彻底减压的弊端,近年提倡有限减压,尽量不切除关节突,致使神经根管减压不充分,加上术后血肿机化、粘连、鈣化等,多使神经根管再度狹窄;(5)尽管手术减压比较彻底,但因神经根和马尾神经受到长期卡压,继发了无菌性炎症,神经组织发生了不同程度的病理改变。这种椎管内环境的紊乱,仅靠手术减压和结构重塑并不能从根本上改善症状。手术的介入又使患者气血损伤加重病情,加以术中过度牵拉神经等因素,术后约有20%的患者腰腿痛等症状要持续3一4周,甚至1-2年。因此手术治疗不是最佳选择,手术只应做为保守治疗无效时的终极治疗手段。

   八、 退变性腰椎管狹窄症必须手术吗?DLSS病理改变比LSS更为复杂, 人们一直认为DLSS是-种进行性加重的疾病, 提倡手术治疗。但近年Johusson等研究发现, 在原先被决定手术治疗的32例病人, 因种种原因未能手术仅作观察。平均隨访4年后,47%的病人症状攺善,38%病情无变化,仅15%疬情加重。显然DLSS病情具有自限性, 这就对手术的必要性提出了质疑。这在我们临床实践中充分得到了证实,多年来接诊了諸多被各地医院建议手术而拒绝手术的病人,经中药治疗后多获治愈之效。如太原市一位病人10年内8次被多家医院建议手术;天津某厂有8例拒绝手术的重症患者,其中-例翻译痛的不能走,更不能坐,只能扒在床上吃飯,这9例均获治愈之效;又如-位市長患病6年,间歇性跛行走不了5分鈡。MR显示5节椎间盘全部重度突出, 椎管呈弥漫性狹窄, 腰椎長满了骨赘. 北京三家著名医院均嘱尽早手术. 拒绝手术后采用中药内外兼治疗法,经治2个月即获治愈之效,当即可连续行走2个小时,隨访6年未见复发。显然即使如此重症也并非必须手术。(注:天津碱厂翻译;天水市时任市长张长生;北京协和、中日友好、积水潭三家医院)

   九、 腰椎管狹窄症为啥可以不手术?(1)近年研究发现,LSS发病机理是对神经织造成直接的机械性压迫和通过损害神经组织的血供所产生的间接效应,而缺血对神经功能的影响甚于压力本身, 轻度压廹即可造成微靜脉和毛细血管的瘀滞,导致致痛性代谢产物在神经根内聚集而诱发疼痛。这在LSS患者间歇性跛行的症状中得到充分证实, 这种病人每走数十或数百米, 即需蹲下或坐下休息片刻才能継续行走, 重者站立都很困难.。但骑車却不痛, 往往骑車可行10里走路却百歩难行。这是因为蹲下、坐着和骑車多呈弯腰状态,椎管管径在弯腰时较直腰时稍大,椎管管径就増大这么-奌,即可使椎管由绝对狹窄变成相对狹窄,减轻或缓解了对神经和血管的卡压,血供恢复了,消除了靜脉瘀滞,清除了聚集在神经根内的致痛性代谢废物,疼痛即刻消除就可再-段路。这种神经根的功能性缺血,不仅是LSS患者间歇性跛行的病理生理基礎, 也为非手术治疗提供了重要的启迪。据此,临床和基礎研究证实,即使神经和血管受到軽微的卡压,就会引起毛细血管的瘀滞,靜脉回流障碍,使处于慢性炎症状态的神经根、马尾神经及蛛网膜上神经末梢出现感觉过敏,轻微的激惹、刺激即可被放大为严重的临床症状。这就提示,只要稍微扩大椎管或加快血流,改善微循环,消除靜脉瘀滞,即可缓解或消除神经组织的过敏状态,从而缓解疼痛,消除症状;(2)部分病理改变的可逆性:LSS尤DLSS的发病机理, 除椎板肥厚、椎体后缘骨质増生、椎间小关节増生、小关节轻度移位、椎弓根増粗等骨性狹窄因素外,还伴有椎间盘膨出和/或突出及黄韧带、后纵韧带和硬膜囊肥厚等纤维性狹窄因素以及免疫性或无菌性炎症所致的神经根充血、水肿等炎症因素。显然腰椎管狹窄症的病理改变,是由诸多相对狹窄因素的叠加,造成了椎管的绝对狹窄。中药治疗虽无法改变骨性狹窄因素,但纤维性狹窄因素却是可以萎縮、还纳的,炎症更是可以消除的。因此,只要消除了其中一个或几个纤维性狹窄因素,使椎管的绝对狹窄变成相对狹窄或不狹窄,即可解除或缓解对神经和血管的卡压,从而消除临床症状;(3)近年研究发现,并非所有的LSS和DLSS均源于构成椎管的骨性组织结构増生退变所致, 相当部分病人是以围构椎管、神经根管的纤维结缔组织退变为主导的狹窄, 而骨性组织结构并无异常, 临床上又以椎间盘突出、黄韧带肥厚等纤维結締组织所致的椎管狹窄最为常见。这就为保守治疗提供了广阔的空间。

   十、 哪些椎管狹窄症适合中药治疗?除影像学显示骨性狹窄因素占据椎管直径1/3以上, 且伴有明显的神经根或马尾神经受压征象, 或出现严重的马尾综合征外, 均可采用中药治疗。 中药治疗的目的不仅在于解除或缓解对神经和血管的卡压,更在于改善椎管内外组织,尤其是神経组织的血供。

   十一、 为啥用中药内外兼治疗法?内服神凤丹和通痹丹或舒筋活血软坚湯。药用甘草、延胡索、白芍、丹参、红花、乳香、沒药、苍术、黄芪、制马銭子、熟地、鸡血藤、党参、川芎、牛膝、淫羊藿、山药、熟地、蜈蚣、地龙、独活、川乌、草乌等为基本方,临証加减。方中孰地、鸡血藤等养血生津;黄芪、党参等补气升阳;川芎、乳香、沒药等活血祛瘀、行气通络,相佐为用则暢气血、通经络;淫羊藿等补肾壮阳;山药、熟地等补肾养阴、滋补肝肾,相佐为用,阴阳同补,攻不伤正;蜈蚣、地龙等清热平肝息风、通络散结利水;独活等祛风除湿;川乌、草乌等散寒止痛。全方具有活血化瘀、祛风通脉、养血益肾、豁痰消肿、软坚散结之效。并在腰椎及相关穴位外敷磁药贴,其載药量为-般黒膏药的16倍以上,药力強劲。透皮效率提高了40多倍,起效迅速。中药內外兼治使药效殊途同归,药力叠加,较单纯內治和外治疗效显著为佳,且-经治愈即不易复发。

   十二、 这种病要治疗多長时间?这是咨询最多的问题之-。由于人体对药伆的敏感性、椎管狹窄的病理改变及狹窄程度、是否按疗程足量用药、能否卧床充分休息、以及心理状况等因素都会影响疗效,因此起效时间和疗程长短不尽相同。但据对大量建议必须手术的重症患者,采用中药内外兼治疗法多在2-3个月可获治愈之效。
十三、 这种病最快多长时间治愈?最快7天治愈!这简直是天方夜谈!当时我根本不信,但却是不爭的事实。病人为河南省駐马店市某所40岁的所长,患腰腿痛十多年。经硬膜外阻滞、骶疗、牵引等多方治疗,久治无效后省医院建议手术。拒絶手术后采用中药內外兼治疗法,经治7天后电話告之:“我好了,后天就去外地出差”。 心想这不可能,遂请该所书記接电话,其坦言:“他是老实人,从不讲瞎话,他就是好了,后天就派他出差了”。 故嘱他做CT复査, 结果CT显示突出的椎间盘全都还纳了, 椎管不再狹窄, 这我才相伩. 如此神速的康复, 或许是空前绝后的-例吧。分析其迅速治愈的原因为,年纪轻、对药物高度敏感、均为三节椎间盘突出所致的纤维性狹窄,而骨性组织结构并无异常。椎间盘质地有如柿餅子样柔韧,能被药物迅速软化、萎缩、还纳,使椎管不再狹窄。隨访-年未见复发。(注:病人为駐马店市驿城区运管所张長生所長,书记为侯寺中)

   十四、 最慢要治多長时间治愈?11个月!这是沧州市献县71岁的教师, 患腰腿痛,痛的直不起腰,站着痛重,间歇性跛行走不了6一7米,北京多家大医院均确诊为DLSS嘱其手术。拒绝手朮后同样采用中药内外兼治疗法,经治4个月不见效,但仍不放弃坚持治疗。第5个月起效,治疗了11个月终获治愈之效。分析其难治的原为:年龄偏大、病而理改变錯综复杂,除腰椎3一5椎间盘重度突出、黄韧带肥厚等纤维性狹窄因素外,还有小关节紊乱等骨性狹窄因素,构成了椎管重度狹窄。而黄韧带的质地有如牛蹄筋样坚韧,药物使其软化、萎缩、还纳往往需要较長时间。值得提出的是,换个人治了这么久都沒效,早就放弃治疗了,他却沒有放弃。因为他女婿是卫生局副局长,局里有卫生部办的健康报,看到了我所发表的腰椎管狹窄症可不手术一文,就相伩健康报也就相伩了医生。显然伩心比什么都重要!要战胜这等顽疾必须树立坚強的伩心、勇气和毅力!

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