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八月主题  风湿免疫科疾病诊治难点与新进展

特殊血管炎诊治面面观

北京大学第三医院风湿免疫科 赵金霞 刘湘源
2011-08-02 12:48:54 来源:健康报
  原发性系统性血管炎是一组原因不明、以血管的炎症与坏死为主要病理特征的炎性疾病。依据受累血管的大小,可分为大血管的血管炎(巨细胞动脉炎、大动脉炎)、中等血管的血管炎(结节性多动脉炎、川崎病)和小血管的血管炎(韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症性血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎),其中韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎及显微镜下多血管炎的发病与抗中性粒细胞胞浆抗体密切相关,故被统称为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎(AAV)。

  特点  肺和肾均受损

  AAV多发生于中老年患者,主要表现为发热、疲乏、关节肌肉疼痛、贫血、体重下降、肺和肾损害等,多系统受累,肺和肾是最常受累的脏器。由于一些非风湿病专科医生对本病的临床特点认识不足,很多患者在确诊之前易被误诊为肺炎、肺结核或肿瘤等。对于同时有肺部、肾脏损害的患者,应想到AAV的诊断,及早进行抗中性粒细胞胞浆抗体检测。

  血清  检测特异抗体

  抗中性粒细胞胞浆抗体是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,是AAV诊断的重要血清学指标。其主要检测方法包括间接免疫荧光和酶联免疫吸附法。间接免疫荧光呈两种类型:一种是胞浆型,主要抗原成分为蛋白酶3,与韦格纳肉芽肿的关系密切;另一种是核周型,主要抗原成分为髓过氧化物酶,与显微镜下多血管炎和变应性肉芽肿性血管炎密切相关。

  需要注意的是,抗中性粒细胞胞浆抗体阴性不能排除血管炎诊断,而抗中性粒细胞胞浆抗体阳性也可以见于其他疾病,如某些感染性疾病和肿瘤等。抗中性粒细胞胞浆抗体的滴度与病情活动有一定关系,但并非完全平行,不能因为其滴度升高就增加治疗强度。抗中性粒细胞胞浆抗体的临床意义需要结合抗体滴度的动态变化和患者的临床表现进行综合判断。

  诊断  不能拘泥条文

  目前,AAV的诊断主要依据1990年美国风湿病学会的分类标准,以及1993年Chapel Hill系统性血管炎命名国际会议制定的标准和定义。但是这些并非AAV诊断的金标准,其对AAV所包括的三种疾病的定义、分类并不完善,例如未将抗中性粒细胞胞浆抗体这一重要指标纳入分类标准。所以临床医生诊断AAV时不能拘泥于这些分类诊断标准。

  最近,欧洲抗风湿联盟专家小组公布了关于改进系统性血管炎定义和分类标准的要点,共提出包括活检、实验室检查、诊断影像学、疾病分类、定义和研究安排在内的17条要点,强调了抗中性粒细胞胞浆抗体、活检以及影像学检查方法在诊断中的重要性。临床医生应针对患者的临床表现和辅助检查结果进行综合分析而作出临床判断。

  治疗  新旧疗法并举

  AAV的治疗包括诱导缓解和维持缓解两个阶段,具体方案要根据疾病严重程度和病变范围而定。AAV的标准治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺。泼尼松初始剂量为1mg/(kg·d),4~6周,病情控制后可逐步减量;环磷酰胺口服剂量一般为2mg/(kg·d),持续3~6个月。近年来,环磷酰胺静脉冲击疗法逐渐取代了口服疗法。两种方法的诱导缓解率和复发率均相似,但前者发生感染等不良反应几率更低。

  对于合并严重肺出血和快速进展性严重肾病的患者,可行血浆置换治疗。维持缓解的药物主要包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和来氟米特等。此外,甲氧苄啶/磺胺甲唑可预防卡氏肺孢子虫感染,并且可以通过清除鼻部金黄色葡萄球菌而显著减少韦格纳肉芽肿的复发,多用于局限性韦格纳肉芽肿的治疗。

  除了传统的激素和免疫抑制剂,目前对一些难治性AAV患者,可以考虑使用生物制剂,其中临床应用较多且疗效肯定的是抗CD20的单克隆抗体——利妥昔单抗。欧洲血管炎研究组进行的一项国际多中心的对比研究显示,利妥昔单抗组和环磷酰胺组患者在缓解率、复发率、终末期肾病的发生率和病死率方面均无明显差异。还有研究显示,利妥昔单抗作为维持缓解用药亦安全有效,尤其适用于依从性不佳或对细胞毒药物有禁忌的患者。

  此外,对于难治性AAV患者,还可以考虑使用英夫利昔单抗、静脉免疫球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、抗CD52单抗、脱氧精胍菌素等药物。 
  
 

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