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乙肝病毒变异如何应对

2007-10-24 12:01:01 来源:
  乙肝病毒感染肝细胞后,会在肝细胞内为自己建立一个“复制基 地”,把制造病毒基因的“模型”藏在里面。只要一有机会,这个“ 基地”就会按照准备好的“模型”大量复制病毒,繁殖后代。现在的 抗病毒药物只能抑制病毒按照“模型”复制后代,而不能作用于乙肝 病毒的“复制基地”,破坏病毒基因的“模型”。因此,目前的乙肝 抗病毒药物都不能彻底清除乙肝病毒,而长期治疗就可能导致病毒发 生变异而耐药。   ●耐药是一个逐渐发生的过程 病毒耐药主要发生在核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的过程 中。一开始,患者体内可能只有少量变异的病毒株。尽管这些病毒对 药物抵抗力强,但其复制能力比野生病毒株差。因此,体内的野生病 毒株仍占“优势”。随着抗病毒药物应用的时间延长,对药物敏感的 野生病毒株被药物的“火力”攻打得抬不起头来,而耐药的变异病毒 株凭借自己的抵抗力“躲过”了药物攻击,得到复制的机会,逐渐增 多,成为体内的“优势”株。这时才会出现病毒学和肝功能反弹,导 致临床耐药的发生。   ●定期监测可发现病毒变异和耐药 患者在治疗过程中要定期监测ALT和血清HBVDNA。病毒发生变异 ,产生耐药,甚至出现肝功能升高和疾病加重,是一个由量变到质变 的过程。如果病人在医生的指导下定期监测,及时发现HBVDNA升高和 肝功能异常,改用其他抗病毒药物,完全可以避免病毒变异对健康的 影响。   ●规范治疗可减少耐药 医生治疗的规范性和病人的依从性可减少耐药的发生。如果在治 疗中随意更换药物,或者经常漏服,或在治疗后刚刚达到乙肝病毒D NA转阴就停药,这样的治疗不仅不能实现我国《慢性乙型肝炎防治指 南》中所说的“最大限度地长期抑制或消除HBV”的总目标,还可能 加速耐药的发生,甚至使病毒复制反弹,导致肝病加重。   ●选择不易耐药的药物 在新的核苷(酸)类药物逐渐增多以后,病人完全可以根据自己 的病情、以往治疗的情况和经济能力,在医生的帮助下选择一种不容 易发生耐药的药物。不容易发生耐药的药物有四种特性:一是药物抗 病毒能力较强,二是药物作用于病毒不容易发生变异的基因位点,三 是需要有较多的位点变异才会发生耐药,四是药物的构形不容易诱导 病毒变异。   刚刚在我国上市的替比夫定属于第一种情况。它的抗病毒作用较 强,耐药的发生率第一年为2.7%~4.4%。但对于这种药物,只要病 毒有1个位点变异就会发生耐药,因此第二年会很快上升到21%~25 %。   恩替卡韦兼有第一和第三两种特性。它的抗病毒作用不仅强,而 且需要病毒同时发生3个位点变异才会耐药。因此,对第一次进行抗 病毒治疗的病人,恩替卡韦的耐药发生率每年不到1%。而对拉米夫 定耐药的病人,在病毒已经发生了某些位点变异的情况下,另外的位 点再发生变异,就容易出现3个位点同时变异的情况。因此,病人需 要用更大剂量的药物治疗,但治疗3年时仍有16%的患者因病毒变异 而耐药。   阿德福韦酯属于第二种和第四种情况。尽管它的抗病毒作用较慢, 力量较弱,但它作用于病毒不容易发生变异的部位,而且它的空间构 形与它所插入病毒多聚酶的那段基因“长”得太像了,把病毒“骗” 得很难“想”出变异的对策。 北京地坛医院主任医师蔡晧东

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