健康报网首页

医源性胆管损伤防范3要素

2007-09-17 12:01:01 来源:
  我院自1994年发生最后1例胆管损伤后,10年来共行各种胆囊切 除手术4000多例,再无1例胆管损伤,总结我院的和其他医院的经验 教训,编成一套顺口溜,愿与基层医生们分享:   术前侦探,切口靠上;进腹先看,脂窗可见;锐分浆膜,三管展 现;钝分颈管,套而不断;顺逆结合,反复判断;顺瓜摸藤,确认颈 管;再有困难,剖开胆囊;及时求助,切忌蛮干。   1 术前要当好侦察兵   一台手术就如同一场战役一样,要重视术前对战场“地形地貌” 的侦察。有可能的话,外科医生最好在术前带病人到B超室,亲自观 其超声影像学特点,使自己思想上对手术的难度和危险性有充分的准 备。例如,胆囊壁增厚,提示Calot三角解剖可能有困难;若发现肝 外胆管较细,就应该想到术中可能会把它当成胆囊管切断。我们把这 一步概括成为“术前侦探”。我院曾前瞻性地分析过术前胆囊声像特 点与LC切除难易的关系,我们认为有较明显的相关性,可作为判断切 除难易的重要参考。   选择切口要优先显露肝门而不是胆囊底部为原则。尽管肿大的胆 囊底部有可能在右下腹,但切口仍应尽量靠近剑突,即肝门的投影点。 这一原则称“切口靠上”。   2 眼里有条无形的警戒线   进腹后最好不要马上动刀动剪,而应在未做任何操作处理的情况 下对肝十二指肠韧带的原貌进行仔细观察,争取在分离解剖之前,在 肝十二指肠韧带上,透过浆膜层及其深部的脂肪层“看清”胆总管由 肝门走向十二指肠的轨迹。这一步非常重要。分析胆管损伤的原因, 绝大部分都发生在胆总管没有炎性增粗、管壁不厚的“正常”胆囊上。 而经过对这类“正常”人上千次的观察后,我们发现均有一个极为有 价值的解剖学标志,即我们称之为“脂肪窗”的结构。脂肪窗位于肝 十二指肠韧带下端的右缘,紧临十二指肠的上缘,有一段上下纵行走 向的浆膜凹陷区,此浆膜的深面没有脂肪层(即便是肥胖者,此处也 无脂肪),透过这里的浆膜窗,可清晰地看到淡蓝色的胆总管轮廓及 其向上的走向。这一段只有1cm左右,再向上胆总管就潜入脂肪层而“ 消失”了。虽然,这一段只有1cm长,但由此向上直达肝门可以准确 地划一条延长线,这条线就是胆总管的右缘,也就是外科医生在胆囊 手术中的一条无形但至关重要的警戒线!这种脂肪窗现象在LC中比在 OC术中更为清晰,几乎100%的“正常”胆囊都有此标志。但如果在 手术遇到困难后再想看此“窗”,由于手术的刺激,此处充血水肿增 厚,脂肪窗现象也即消失。因此,我们强调:进腹先看,脂窗可见。   有了这条警戒线,医生自然不会到线的左侧去操作,因为从左侧 分下去,套扎起来的肯定是胆总管而不是胆囊管!   具体利用这条警戒线的方法是:在其右侧115cm处锐性剪开Calot 三角区浆膜。LC用电刀,OC用剪刀,作一个与警戒线平行的纵行走向 的浆膜切开线,以后的所有操作,只能在这条切开线的右侧而不能向 左侧。在这条切开线内,可清楚地展现胆总管及肝总管的右侧缘,由 此很容易找到胆囊颈管的汇入口,所以,称作“锐分浆膜,三管展现”。   3 要顺瓜摸藤而非顺藤摸瓜   不少失误都是在游离胆总管的过程中发生的,因此并不一定要专 门游离这三根管道。在肝总管的右缘,于Calot三角区的疏松组织中, 用钝性方法分出胆囊颈管,若是OC则可用4号线套扎,但为了安全起 见暂时不要切断,留做牵引,称之为“钝分颈管,套而不断”。若为 LC,则可先上钛夹,再扩大Calot三角的空隙,处理胆囊动脉,确认 胆囊管只有一条路进入胆囊,与肝门区无较厚组织相连后,剪断胆囊 管,若有怀疑则可暂不剪断,采取“顺逆结合”的方法,从胆囊底部 开始,逐渐向颈部游离,最后追踪到胆囊颈管,称作“顺瓜摸藤”, 而不是顺藤摸瓜。至此,胆囊切除即可大功告成。   对手术确实有困难者,LC可即刻中转开腹,OC术中可把胆囊体部 切开,取出嵌顿的结石,切除安全区的胆囊壁,把壶腹部的胆囊黏膜 用碘酒或氩气刀毁损。注意,宁可保留部分胆囊管也不要侵犯胆总管! 成都军区总医院全军普通外科中心田伏洲王雨

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行

相关链接

关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

特别推荐

健康报网手机版